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取水许可年审表 取水计划申请审批表 中华人民共和国水利部监制  填表说明 此表由年审机关统一编号。 二、“被年审单位（个人）”由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的（名称）；由几个单位（个人）联合兴办的填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。 三、“法定代表人”栏中，填写被年审单位的法定代表人姓名。 四、“取水许可管理联系人”系指取水单位（个人）中具体负责取用水管理工作的人员。 五、“水源类型”栏中填写江河、湖泊、地下水。 六、“取水发式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水、及其他水工程或机械提水设施的各类取水形式。 七、水质标准分别执行GB8979—1996、GB3838—88、GB/T14848—93。 八、“节水措施及效果”栏内填写节水投入、节水量、及相应的计划取水量、节水措施等内容。 九、本表所称地下水包括地下热水、矿泉水。 十、本表填写份数为：由省级水行政主管部门或流域机构年审的，填写四份；由地（市）级水行政主管部门年审的，填写3份；由县级水行政主管部门年审的，填写2份。  年度 取 水 许 可 年 审 表 编号；（ ）字审[ ]第 号 取水许可证编号： 取水单位（个人）： 年 审 机 关： 年 审 日 期： 年 月 号 取水单位 法定代表人 详细地址 邮政编码 取水许可管理联系人 电 话 取水工程名称 取水地点 水源类型 取水方式 年度取水情况 生活取水 年取水量 万米3 工业 取水 工业门 类 主要产品 年产总值 万元 年取水量 万米3 重复利用率 农业 取水 年取水 量 万米3 最大取水流量 米3/秒 实灌 面积 亩 水力发 电取水 装机容 量 千瓦 年发 电量 万千瓦时 设计引用流量 米3/秒 年取水量 万米3 最大取水流量 万米3 其他取水 年取水量 万米3 年取水 总 量 万米3 年 度 计划取水量 万米3 其中地下水 万米3 取水量年内分配（不含水力发电取水） 单位：万米3 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月 6月 9月 12月 量水设施名称、型号及运行情况 节水措施及效果 其他 废污水 处理措施 处理达标量（万米3） 未达标量（万米3） 退水量（万米3） 退水地点 退水口位置 受纳水体 退水污染物质 项目 CODcr 氨氧 挥发酚 石油类 重金属、有毒污染物等其他特殊污染物质 PH 浓度 （毫克/升） 总量 （千克/年） 年审结论 计划取水 节约用水 退水水质 其他 年审机关主管负责人 年审机关 （签章） （印章） 年 月 日 年审结论一栏由年审机关填写。