药品零售企业经营许可与认证申请表.docVIP

药品零售企业经营许可和认证申请表 企业名称： 南岸区XXX药店 隶属单位： 无 联 系 人： 林XX 联系电话： 186XXXXXXXX 填报日期： 201X 年 X 月 X 日 重庆市食品药品监督管理局制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送申请表时，应附有关材料： （1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料。 （2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。 （3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。 （4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。 3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业经营许可和认证审批表 承办 人员 核准 项目 企业名称 南岸区XXX药店 地址 重庆市南岸区江溪路XXX号 拟连锁公司电话 023-62XXXXXX 零售企业电话 023-62XXXXXX 拟法定代表人 林XX 拟企业负责人 张XX 拟质量负责人 李XX 邮 编 4XXXXX 拟经营方式 零售 经济性质 个人独资企业 拟经营范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材 以下内容由南岸区食药监分局填写 审查 情况 承办人： 年 月 日 科室 意见 年 月 日 分管 局长 意见 年 月 日 局长 意见 年 月 日 打印 打印人： 年 月 日 申请企业基本情况 企业名称 南岸区XXX药店 经营地址 重庆市南岸区江溪路XXX号 法定代表人 林XX 学历 本科 执业药师 或技术职称 / 企业负责人 张XX 学历 本科 执业药师 或技术职称 执业药师 质量负责人 李XX 学历 本科 执业药师 或技术职称 执业中药师 经营范围 化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药材 药品经营面积（㎡㎡