重症心身障害者儿-礼川.DOC

このアンケート調査は、「第１部　重度障害者の生活?医療等についてのアンケート（圏域共通版）」に続き、第２部として豊川市?小坂井町が独自に調査項目を設定 （全22問　10ページ）したものとなります。引き続きご協力をお願いいたします。 記入要領 ○特別な指示がある場合の他は、前から順番に、すべての質問にお答えください。 ○もしどうしても答えることができない質問がありましたら、お答えいただなくても構いません。 回答日　平成２１年　　月　　日 Ⅰ　ご本人について 問１　ご本人の基本的な生活状況について、下の例を参考にご記入ください。 日中活動あり：日中に主としてデイサービス等外出による活動ある場合 日中活動なし：日中に主として自宅で過ごすことが多い場合 時間 日中活動あり 日中活動なし 時間 日中活動あり 日中活動なし 6:00 18:00 7:00 19:00 8:00 20:00 9:00 21:00 10:00 22:00 11:00 23:00 12:00 0:00 13:00 1:00 14:00 2:00 15:00 3:00 16:00 4:00 17:00 5:00 例???（　）内は介護者 7:00 起床：おむつ交換?着替え（母） 3:00 体位交換（父?母） 10:00 入浴介助（父） 12:00 食事介助（ヘルパー） Ⅱ　介護者及びご家族について 問２　ご家族の構成及び現在の状況についてお答えください。 続柄※1 同居※2 年齢 職業等※3 介護従事※4 状況※5 例　　祖父 ○ 75 無職 ○ 9 （要介護4） 例　　母 ○ 50 主婦 ◎ ８ （○○病院　H21.9～） １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 ※1　ご本人と同居の世帯員及びご本人を介護?支援しているその他のご家族の方 全員を、本人からの続柄でお答えください。 ※2　同居している場合は「○」を同居欄に付してください。 同一世帯にあるが、ここ１年同居していない場合は「△」を付してください。 ※3　現在の職業及び就学状況（大学3年　高校2年など）をお答えください。 ※４　介護に従事している時間の多い順に次の記号を付してください。 　　　「◎」→「○」→「△」→「□」→「●」 　　　介護に従事していない方については「－」を付してください。 ※５　その方の現在の状況について、下表から当てはまる状況の番号を全て記入してください。 　１．健康 ２．慢性病で治療中 　３．腰痛 ４．肩痛 　５．慢性疲労 ６．慢性睡眠不足 　７．高齢による体力の減退 　８．入院中（この場合、病院名とその入院開始年月を記入） ９．障害者である（この場合、身体?知的?精神の種別を記入） １０．介護認定を受けている（この場合、その程度（要介護○　要支援△）を記入 １１．その他（この場合、その状況を簡単に記入） Ⅲ　ご本人が望む暮らしについて 問３　ご本人（もしくは家族等）が望んでいる今後の暮らし（理想の姿）についてご記入ください。 居住場所　例：福祉?医療サービスを組み合わせ、親族等の協力のもとでいつまでも住み慣れた家で住み続けたい 例：現在の家族と同じ程度の介護を提供できる施設に入所したい 生活?介護　例：介護の負担がもう少し減らせられるようなサービスを無理なく利用でき、自分の時間あるいは他の家族とふれあう時間を増やしたい。 例：現在のサービスの利用日数?時間をもっと増やしてほしい。 医療　例：もっと身近な地域の医療機関で往診ができるようにしてほしい。 例：市民病院等の比較的大きな病院で預かりサービスを行ってほしい。 活動　例：それぞれの個性を生かせるような日中活動ができる場所を増やしてほしい。 例：重心専用の日中活動の場を増やしてほしい。 その他　例：みんなが無理なく楽しめるコンサートなどの催しを増やしてほしい。 例：訪問による絵本読み聞かせサービスがあるといい。 Ⅳ．日中活動について 問４　ご本人は、日中は主にどこで過ごされますか？また、自宅などで過ごす時の介護者はだれですか？曜日別にお答えください。（午前と午後の過ごす場所や介護者が違ったり複数いたりする場合は、複数お答えください。 過ごす場所 介護者 月曜日 1.自宅　2.通所?通園施設　3.学校　4.その他(　　　　　　　) 火曜日 1.自宅　2.通所?通園施設　3.学校　4.その他(　　　　　　　) 水曜