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中医诊治慢性心力衰竭临床体会

中医诊治慢性心力衰竭临床体会   [摘要] 慢性心力衰竭简称为心衰,是心血管疾病的最终归宿,也是主要的死亡原因,以心悸、喘促、尿少、浮肿等为主要临床表现的危重症。心衰相当于中医学中的喘证、痰饮、水肿、心悸等病范畴。本病本虚标实,阳气亏虚为本,瘀血、痰饮、水湿内停为标。临床用温阳利水、化痰祛瘀平喘、益气养血法,治疗心衰获得较好的疗效。   [关键词] 心力衰竭;心气虚;中医诊治   [中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)30-0097-02   中医没有心衰之名,其相关内容散见于中医学的喘促、痰饮、水肿、心悸等病范畴。祖国医学对心衰病的临床表现及诊治方面具有独特的认识[1]。《素问·逆调论》:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”;《伤寒明理论》:“由水停心下,心为火而恶水,水既内停,心不自安,则为悸也”;《金匮要略·水气病脉证并治》:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿”[2]。由上可以看出,阳虚水泛而发生的喘、悸、肿诸症是历代医家认识到的心衰的主要见症,这与现代医学所述心衰以呼吸困难、咳喘、水肿等为临床常见症状相一致。在心衰演变过程中,必累及他脏,或他脏病变也可累及心。《景岳全书》曰[3]“水肿乃肺脾肾三脏之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”临床在中医理论指导下,根据病人的不同主证,采用不同的治疗方法。   1病因病机   心衰的病因分为内外因,外因多为风、寒、湿、热等;内因多为饮食失宜、七情内伤、脏腑内伤[4]。本病的病因可溯源于心之诸病,如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等,不外禀赋薄弱,外邪袭心,或劳伤六级,心用过度,日久不复,心体受损,心用耗竭,使气血津液运行不利,奉养无权,形成本病基础[5]。心衰每可因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或过食咸寒等诱发加重,因此,外邪常为心衰发作的诱因,外邪反复侵袭,致病情进一步加重[6]。   心衰的最基本病机是心气虚。本病病位主要在于心,与肺、肾密切相关,并可涉及肝、脾,气、血、水相互为病,属本虚标实之证。   2 主要临床表现   2.1呼吸困难   呼吸困难是心衰患者的最常见的症状之一,其特点是呼吸急促,端坐倚息,不能平卧,动则尤甚,咳嗽咯痰稀白或成泡沫状,面暗唇青,尿少汗出,舌嫩苔白或润,脉虚数或滑。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危。正如张景岳描述的[7]:“虚喘者,慌张气怯,声低息短,惶惶然若气欲断,而惟急促似喘,但得引长一息为快也。” 心衰的呼吸困难属于“喘证”范畴。   2.2水肿   心衰患者通常兼有不同程度的水肿,主要表现为:膝以下水肿明显,按之凹陷不起,腰酸膝冷,畏寒乏力,心悸气短,小便短,或伴有肝大腹水、胸水、心包积液等,舌暗淡,苔白滑,脉沉细。如同张仲景形容的[8]:“心水者,其身肿而少气,不得卧,颤而躁,其人阴肿。”心衰的水肿属于“阴水”范畴,为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致。   2.3心悸   心衰患者往往有各种心律失常,常见的是房性早搏、室性早搏、心房纤颤、心动过速等,主要表现为心悸心慌、胸闷憋气、气短乏力、头晕、失眠多梦、舌质暗红、苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时心衰属于“心悸”范畴,因心之气血两虚、血不养神所致。   3 治则治法   3.1从肺失治节、气不化水论治   心肺同居上焦,心病日久,可累及肺,肺病又可影响心气。心水证心阳不足,势必导致肺主治节失权,气失宣降,水浸失布,甚则水瘀互结,凌心射肺,而见咳喘、心悸、胸痞、不能平卧等危象[9]。故凡治肿者,必先治水;治水者,必先治气;治气者,必先治肺。肺为水之上源,主一身之气,肺气宣降,则脾气得升,肾气得化,水津四布,其肿自消[10]。轻症宜取泻白散合五皮饮加杏仁、桔梗、紫苏子、茯苓等宣气肃肺,利水消肿;重症则宜取葶苈大枣泻肺汤之意,葶苈子质轻味淡,上行入肺,宣气肃肺,既可泻肺气以咳喘,又可利水以治水肿;邪实者多与防己、椒目、大黄等同用;正虚者可配伍黄芪、党参、白术类。   3.2从肾阳虚衰、水饮泛滥论治   心为阳脏,心阳根于肾阳[11]。心阳虚是心衰的基本病理变化。心阳虚日久则肾阳虚衰,膀胱气化不利,水饮泛滥导致水肿。本型本虚标实皆甚,属危急重症,抢救不力可迅速死亡。心衰进一步发展至重度心力衰竭,NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证[12]。治以温阳补肾,利水消肿,方用真武汤加减。真武汤出自《伤寒论》,是温阳利水方剂。《古今名医方论》[13]赵羽皇评价真武汤为“真武一方,为北方行水而设。用三白者,以其燥能治水、淡能伐肾邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热,必用为佐者何居?盖水之所制者脾,水之所行者肾也,肾为胃

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