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JIT模式管理护理文书书写应用 　　[摘要] 目的 及时准确填写护理记录，提高护理文书书写质量。 方法 采用JIT模式，准时、快捷、零耽搁地填写各项护理文书。随机抽取我科2012年4月～2013年8月的出院患者归档病历，比较采用JIT模式管理护理文书填写前后的病案归档率、护理文书填写合格率及病案质量提高情况。结果 采用JIT模式管理护理文书填写与传统管理模式比较，在病案归档率、护理文书填写合格率、病案质量等方面有显著差异（P 　　[关键词] 护理管理；JIT；护理文书 　　[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）07-0127-03 　　护理文书是护士根据医嘱和患者病情对患者在住院治疗期间护理实施过程、护理评估的客观记录，是医疗文书的重要组成部分[1]。一份完整的护理文书应准时、详细、客观地对患者病情、诊治风险等进行评估，并记录护理工作的全过程，是医院医疗、教学、科研、风险防范、维权等的最重要文档资料之一[2]。因此，在实际工作中，广大护理工作者对所有实施的护理操作、医嘱执行情况、患者病情及各级护理的观察与执行情况进行详细、客观、及时记录，是护理工作的重要内容之一。我们采取JIT模式管理护理文书填写，提高了护理文书质量，现将结果报道如下。 　　1对象与方法 　　1.1研究对象 　　自2012年4月～2013年8月在我科住院治疗后出院患者病历4210份。其中2012年4～12月2098份；2013年1～8月2112份。从2013年1月开始，我们实行JIT模式管理各项护理文书记录、填写工作。 　　1.2方法 　　1.2.1 JIT模式 准时制生产方式（just in time，简称JIT）产生于20世纪70年代，应用的典范是丰田汽车公司，故又称丰田生产方式；现广泛用于各行各业的生产管理[3]。JIT用于护理文书书写管理模式就是以患者为中心，以医嘱为执行力，以取得最佳治疗效果为目标，涵盖患者的检查、诊断、治疗、护理评估、护理措施、护理评价等护理文书的准时、快捷、无耽搁填写。也就是说各项护理文书的记录，既不能事先凭主观判断填写，也不能事后凭记忆回顾补写，应在护理实施中及时、客观、准确填写。具体为：统一护理文书标准→分班、分组实施→实施者准时填写（记录）→同班???人员相互督促、检查→质控人员复查、审核→病历出科时再次复核→整体质量提高。将护理实施过程中的记录单、评估单、执行单及护理表格等护理文书项目统一标准、规范格式，严格规定填写（记录）人、填写（记录）时间、审查、核对环节[4]。并根据护理文书各项目的特点、填写（记录）的难易程度，合理安排各班次的人员分配；各班次均有较高资历的护士把关。同时科室将护理文书填写（记录）工作纳入质量考核内容中，设置护理文书质量控制员，每天检查各班次的护理文书填写（记录）情况；护士长、责任组长每天抽查各班次的护理文书填写（记录）情况，检查结果在次日的护理交班上通报。确保各项护理文书的填写在规定的时间内完成。 　　1.2.2资料收集方法 将我科2012年4月～2013年8月出院患者按出院时间排序，按等距抽样方法（间隔距离=总例数/所需样本数+1）随机抽取10%的出院患者归档病历共计421份，其中2012年4～12月210份；2013年1～8月211份。检查、审核、记录出院患者出院时间和病历归档时间、特别护理记录单、入院护理评估单、体温单、医嘱单、血糖监测单、患者跌倒/坠床危险因素评估记录单、疼痛评估单等填写合格情况。 　　1.2.3 评价标准 ①按我院病案资料中心护理文书质控标准进行检查，护理文书中存在缺项、漏项、错项，记录前后不一致；如入院评估单记录的生命体征、体重、身高等与体温单的记录不相符；诊断、主诉与医生病程记录不相符；医嘱单记录的皮试结果与体温单记录的皮试结果不相符，甚至未记录；患者出现疼痛，该评分的未评分；填写格式错误、缺页码、眉栏；缺记录时间、患者住院号、执行者签名等均视为不合格。合格率=合格的护理文书表格数/抽查的护理文书表格总数。②科室护理文书质控员，每天将出院患者的病历送至病案资料中心，由病案资料中心质控人员进行验收，验收合格并签收后的病历为实际归档病历。出院患者病历归档率=实际归档病历数/应归档病历数（出院患者数）。 　　1.3统计学方法 　　采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析。计数资料用比率表示，采用χ2检验。P 　　表2 出院患者病历归档情况 　　3讨论 　　病历是患者医疗过程的客观记录[5]，是医疗活动再现的载体，护理文书作为病历的重要组成部分，能否及时、客观、准确记录护理活动会直接影响医疗纠纷的处理。随着患者维权意识的不断提高，有缺陷的护理文书使医院处理医疗纠纷时处于非常不利的地位，医疗举证法