肾病综合症的诊断标准-浙江大学.PPTVIP

肾血管疾病 浙江大学医学院附属第二医院肾内科 贾金康 肾动脉狭窄 病因及病理生理 动脉粥样硬化（ 80% ）、纤维肌性发育不全、大动脉炎。前者多见老年人，后两者多见于青年 女性 常引起肾血管性高血压（renal vascular hypertension) 动脉粥样硬化、大动脉炎所致肾动脉狭窄可致患侧缺血性肾病（ischemic nephropathy） 临床表现 肾外系统表现：冠心病，脑卒中，外周动脉硬化，无脉病。 肾血管性高血压：血压很高（尤其是舒张压），进展迅速，可出现恶性高血压；高血压很难控制，需应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂。可发生低钾血症。 缺血性肾病：可伴或不伴肾血管性高血压。肾小管功能减退在前，肾小球功能受损在后，尿改变常轻微，双肾大小常不对称 血管杂音：部分患者在腹部或腰部可闻及高调、粗糙收缩期或双期杂音 诊断 超声检查：提供间接信息，初筛检查 放射性核素检查：提供间接信息，初筛检查 磁共振或螺旋CT血管造影：敏感性及特异性均高。需注意造影剂（含碘、钆）副作用 肾动脉血管造影：是诊断“金指标”。表现为肾血管性高血压者，检查外周血PRA，并做卡托普利试验。有条件者做两肾肾静脉血PRA检验 治疗 血管成形术治疗：PTRA（纤维肌性发育不全），动脉粥样硬化、大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄，故应在扩张术后放置血管支架 外科手术治疗：肾动脉内膜切除术，旁路搭桥术，自身肾移植术 内科药物治疗：ACEI,ARB. 多种药物联合应用 治疗策略 先药物，PTRA，后外科手术 肾动脉栓塞和血栓形成 病因：肾动脉栓塞的栓子来源于心脏（附壁血栓），心脏外（脂肪、肿瘤栓子）；肾动脉血栓常见于动脉壁创伤，肾动脉病变，血液病变 临床表现：肾梗死 （肾动脉主干或大分支阻塞）可出现剧烈腰痛、脊肋角叩痛，蛋白尿及血尿。双侧肾动脉广泛阻塞时，常致无尿及急性肾衰竭。 诊断：放射性核素肾显影检查有无肾灌注缺损；选择性肾动脉血管造影最直接可靠 治疗：局部溶栓、全身抗凝，外科手术取栓 小动脉性肾硬化症 小动脉性肾硬化症又称高血压肾硬化症(hypertension nephrosclerosis)，是ESRD的常见病因 小动脉性肾硬化症可分为良性小动脉性肾硬化症(benign arteriolar nephrosclerosis)及恶性小动脉性肾硬化症(malignant arteriolar nephrosclerosis) 良性小动脉性肾硬化症 病因:未控制好的良性高血压 5~10年 病理:入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉内膜增厚，管腔狭窄，供血减少，引起缺血性肾实质损害，致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 临床表现：肾小管功能减退（浓缩功能障碍）在前，肾小球功能受损在后，尿改变常轻微，逐渐进展至ESRD. 与肾损害同时，伴有高血压眼底病变及心、脑并发症 防治：控制高血压要达标（良性小动脉性肾硬化症出现前后）；慢性肾功能不全的处理 恶性小动脉性肾硬化症 病因: 恶性高血压 63% ~ 90% 发生恶性小动脉性肾硬化症 病理: 入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，小叶间动脉及弓状动脉高度内膜增厚，管腔高度狭窄闭塞，引起（1）缺血性肾实质损害；（2）节段坏死增生性病变（节段性纤维素样坏死、微血栓形成、系膜细胞增生、新月体形成）。肾实质病变进展十分迅速，很快导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 临床表现：出现蛋白尿、血尿、管型尿及无菌性白细胞尿，肾功能进行性恶化，数周至数月后出现少尿，进入ESRD 防治：及时控制严重高血压，防止威胁生命的心、脑、肾并发症。治疗初2~3小时，DBP降至100~110mmHg,随后的12~36小时内，降至90mmHg.。已发生ESRD者，及时进行透析治疗 肾静脉血栓形成（renal vein thrombosis RVT） 病因及发病机制：（1）血液高凝状态（NS）；（2）肾静脉受压；（3）肾静脉血管壁受损 临床表现： 急性RVT典型临床表现（1）患侧腰肋痛或腹痛； （2）蛋白尿（原有蛋白尿增加）及血尿； （3）肾功能异常，可致急性肾衰竭；（4）病肾增大 慢性RVT 可致肾小管功能异常，出现肾性糖尿 肺动脉栓塞 RVT脱落导致 诊断：超声检查，磁共振或CT检查，敏感性不佳，确诊需做选择性肾静脉血管造影 治疗：局部溶栓、全身抗凝，外科手术取栓