新建 11月2日-总结.docVIP

今天的内容是：房室脱节伴有不完全性房室传导阻滞的心电图诊断 一、 临床意义与产生的基础：房室脱节（无论是完全性或不完全性）不仅可由单纯生理性干扰的引起，而且还可由干扰伴有不完全性房室传导阻滞所引起。这个问题我们已经给与大家打下一定的基础了。我很高兴的看到，大家很快就将作业图片画的比较准确。说明我们已经过了这道坎了！ 干扰并发房室传导阻滞所引起的房室脱节同房室传导阻滞是有同样病理意义。 因此，辩识房室脱节是否并发房室传导阻滞对临床的诊断治疗和心电图的解析都是十分重要的。 在干扰带一节中我们已经讲到，室性激动与房室交界性激动的可能脱节带是心房与房室交界起搏点的前向性传导时间与逆向性传导时间之和。当前向性房室传导阻滞和/或逆向性房室传导阻滞时由于前向性与/或逆向性房室传导时间延长，因而使可能脱节带显著变宽，本来能下传的窦性激动现在由于可能脱节带的变宽也不能下传。 图中P8 -- P9前向性房室传导阻滞和/或逆向性房室传导阻滞时由于前向性与逆向性时间延长，因而使可能脱节带显著变宽，容易发生房室传导阻滞伴干扰性房室脱节。 因为这时本来能迅速逆传到房的交界性激动现在也不能占据心房。这就是房室传导阻滞大大增加了脱节的机会，成为产生此种脱节的基础。加之交界性激动如果频率很高时可能脱节带占据了舒张期较大部分，更加助成脱节的产生 本条心电图经过测量其不应期长度可知，此图的临界RP只有0.44秒（R6及其后的未下传P波所形成的的RP）大于0.44秒时，如R7后的P波，便可下传引起心室夺获。那么R8?R9?R10前面都有P波，可是我们却除外它们是下传的搏动，因为他们前面的P波和后面的QRS波群发生了完全性的房室干扰。 本例心电图分析:R1-R3为正常窦性下传的搏动，P-R间期相等，为0.28秒，符合一度房室阻滞的诊断。R4-R7的R-R间期相等，为1.32s，其前无相关P波（其前的P-R间期不等，且小于下传的0.28s），为交界性逸搏心律。R7提前出现，P-R间期与窦性下传的相等，为0.28s是心室夺获。本图R4-R6?构成一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离 因为只有在T波后能看见两个未下传的P波，才能证实T波后第一个未下传的P波是处于病理性绝对不应期才能诊断为第二度房室传导阻滞。T波后只看到一个未下传的P波可以由于在异常延长的绝对不应期内而未下传（第二度），但更可能是由于相对不应期异常延长而未下传（有非常长的PR的第一度房室传导阻滞）所致。 以上条心电图为例，R3、4、5、6、7均为交界性逸搏，形成逸搏心律。在这些QRS波群中，我们可以看到有一些与QRS波群无关的P波混其之中，R8提前出现，其前有相关P波，PR间期为0.40秒，说明是心室夺获伴有Ⅰ°AVB。 P-P间期不等、P-R间期不等，R-R间期相等，房率＜室率。所有P波均落在生理不应期之内。因此，本图诊断为：窦性心动过缓伴不齐。交界性逸搏心律，干扰性完全性房室分离。 这份图为窦性心律不齐，间歇性交界性逸搏心律，不完全性房室分离。 ?P1-4均为窦性P波下传，P-R间期：0.24秒，为第一度房室阻滞。?R6、R7、?R8为连续交界性逸搏形成逸搏心律。P5-R6间期：0.16秒，两者是否相关呢？经测量可见：R5-R6、R6-R7、R7-R8间期相等，而且P5-R6间期＜此前几组窦性下传P-R间期长度，说明P5与R6无关。 这条图为窦性心动过缓伴不齐。R2、R3、R6、R7为交界性逸搏. P3、P4下传夺获心室，但是其下传PR间期不等；P2实际已经脱离交界区的生理性绝对不应期，但是没有下传心室，可能是由于相对不应期异常延长而未下传（有非常长的PR的第一度房室传导阻滞）所致。也可能是绝对不应期轻度延长。 下面我来讲讲 房室脱节伴干扰与第二度房室传导阻滞 这个问题比较绕弯，但是一旦理解，就是一个飞跃！ 我的目的就是带领大家度过这一道坎！ 产生机制① RP＜临界RP，则由于房室阻滞而房性激动不能下传： 当出现第二度房室传导阻滞时，房室交界区不应期显著地异常延长，当房性激动落于房室交界区不应期外则可下传到室。通常房室交界区的不应期长度以未下传的最长的RP间期表示也称为临界RP。如果RP小于临界RP则不下传，此时的未下传是由于房室传导阻滞的结果。 这个好理解②?当RP间期＞临界RP间期，但RP间期与下传搏动的PR间期之和超过逸搏周期(或自搏性心室周期)则仍然不能下传(由于房室干扰)，准确测量发现某些房性激动发生在舒张晚期，虽然已落于房室交界区不应期外(即RP间期＞临界RP间期)本应下传，但这些房性激动由于交界性性或室性逸搏的房室干扰仍不能下传。这句话我们一定要理解的，这是关键！一会我们可以看看实际图片是很有说服力的。 本例心电图分析步骤:1）、上条图下传P-R间期相等，有脱离生理不应期