中华医学科技奖推荐书（国际科学技术合作）- 中华医学会.doc

附件5 中 华 医 学 科 技 奖 推 荐 书 （2011年国际科学技术合作） 一、基本情况 序号： 编号： 被 推 荐 专 家 或 组 织 姓名 （或名称） 母 语 一寸彩色照片 中 文 英 文 出生年月 国 籍 性 别 从事工作 及专业 学 位 工作单位 中 文 英 文 通信地址 联系电话 传 真 与国内合作 的有关单位 推荐单位 （专家） 联系人姓名 工作单位 通讯地址及 邮政编码 联系电话 中华医学会科技评审部制 二、专家简历或组织简介（中、英文） （中文） （英文） 三、对中国发展医学科技的主要贡献（中、英文） （中文） （英文） 四、推荐单位意见 （专家推荐不填此栏） 负责人签名： 推荐单位公章 年 月 日 五、推荐专家意见 （单位推荐不填此栏） 推荐专家 姓 名 推荐专家 工作单位 推荐专家 通讯地址 推荐专家联系电话 推荐专家专 业 推荐专家是否院士 否 □ 中国科学院院士 □ 中国工程院院士 □ 推 荐 意 见 推荐专家签名： 年 月 日 六、附件目录 被推荐专家或组织的身份证明复印件 技术评价证明 培训情况证明 设备及应用证明 社会及经济效益证明 其他证明 近期标准照片和工作照片各一张 七、填写说明 1.《姓名（或名称）》：必须填写中文和英文姓名，非英语国家还应填写母语姓名，中、英文译名应用惯用译名。 2.《从事工作及专业》：从事工作所属的行业、技术领域及专业，已离任的应填写离任前从事的工作及专业。 3.《工作单位》：已离任的应填写离任前工作单位，并注明已离任。 4.《专家简历或组织简介》：用中、英两种文字打印，可增加附页。 5.《主要贡献》：应详细写出被推荐的专家或组织在同中国的公民和组织合作进行科学研究、技术开发；向中国公民和组织传授先进科学或技术、培养人才，促进国际的科学技术交流所做出的主要贡献。用中、英两种文字打印，可增加附页。 6.附件： (1)被推荐专家或组织的身份证明复印件：提供用以证明身份的被推荐专家身份证或组织注册证书等复印件。 (2)技术评价证明：同中国公民和组织进行合作研究、开发的，应提供技术评价证明，如合作论文（论著）发表情况、合作论文（论著）被引用情况、共同发明所取得的发明专利证书、由国家法定检测部门出具的技术检测报告、国家有关业务职能部门出具的审批证明、通过组织和主持鉴定单位经采用函审或会议鉴定形式对合作完成的项目所做出的评价意见等。 (3)培训情况证明：向中国公民或组织传授先进技术、培训人才的应由接受培训的单位提供本单位受训科技人员情况的证明。 (4)设备及应用证明：提供先进设备的应由合作单位提供设备使用情况的证明。 (5)社会、经济效益证明：指合作单位在科研或推广应用先进技术的过程中，对所取得的显著的社会、经济效益提供的证明。 (6)其它证明：指合作完成的成果如属药品等需提供有关管理部门出具的审批证明。 2