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四、新增残疾人登记表 《中华人民共和国统计法》第九条 统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以必威体育官网网址。 表 号：CJ-2 制定机关：中国残疾人联合会 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制 [2011] 号 有效期至： 全国残疾人状况监测 2011年度新增残疾人登记表 地址： 省（自治区、直辖市）： 县（市、区）： 乡（镇、街道）： 村（居）委会调查小区： H1本户编号___________ R1本人行号___________ R2姓名 R3性别 1．男 2．女 R4出生年月 ___________年______月 C1残疾类别 C2残疾等级 C4致残主要原因（选择主要致残原因不超过两项） 1．视力残疾 1．一级 01．遗传、先天异常或发育障碍 02．白内障 03．青光眼 2．二级 04．沙眼 05．角膜病 06．视神经病变 3．三级 07．视网膜、色素膜病变 08．屈光不正 09．弱视 4．四级 10．外伤 11．中毒 12．其他 13．原因不明 2．听力残疾 1．一级 01．遗传 02．母孕期病毒感染 03．传染性疾病 2．二级 04．自身免疫缺陷性疾病 05．全身性疾病 06．中耳炎 3．三级 07．老年性耳聋 08．早产和低体重 09．新生儿窒息 4．四级 10．高胆红素血症 11．药物中毒 12．创伤或意外伤害 13．噪声和爆震 14．其他 15．原因不明 3．言语残疾 1．一级 01．唐氏综合症 02．脑性瘫痪 03．新生儿病理性黄疸 2．二级 04．早产、低体重和过期产 05．腭裂 06．智力低下 3．三级 07．脑梗死 08．脑出血 09．脑炎 4．四级 10．脑囊虫病 11．喉、舌疾病术后 12．听力障碍 13．帕金森氏病 14．多发性硬化 15．脊髓侧索硬化 16．脑外伤 17．产伤 18．孤独症 19．癫痫 20．CO中毒 21．其他 22．原因不明 4．肢体残疾 1．一级 01．脑性瘫痪 02．发育畸形 03．侏儒症 2．二级 04．其他先天性或发育障碍 05．脊髓灰质炎 06．脑血管疾病 3．三级 07．周围血管疾病 08．肿瘤 09．骨关节病 4．四级 10．地方病 11．脊髓疾病 12．工伤 13．交通事故 14．脊髓损伤 15．脑外伤 16．其他外伤 17．结核性感染 18．化脓性感染 19．中毒 20．其他 21．原因不明 5．智力残疾 1．一级 01．遗传 02．脑疾病 03．内分泌障碍 2．二级 04．惊厥性疾病 05．新生儿窒息 06．早产、低体重和过期产 3．三级 07．发育畸形 08．营养不良 09．母孕期外伤及物理伤害 4．四级 10．产伤 11．工伤 12．交通事故 13．其他外伤 14．中毒与过敏反应 15．不良社会文化因素 16．其他 17．原因不明 6．精神疾病 1．一级 01．痴呆 02．其它器质性精神障碍 03．使用精神活性物质所致的障碍 2．二级 04．精神分裂症 05．妄想性障碍 06．分裂情感性障碍 3．三级 07．其它精神病性障碍 08．心境障碍 09．神经症性障碍 4．四级 10．行为综合征 11．人格障碍 12．孤独症 13．癫痫 14．其他 15．原因不明 医师（签字）：1、 2、 3、 4、 5、 6、 日期：______年____月____日 医师检查组长（签字）： 　 日期：______年____月____日 编码员（签字）： 　 日期：______年____月____日 新增残疾人登记表由医师负责填写，监测组负责封面编码