医院制剂修改处方申请表.docVIP

编号： 湖北省 医院制剂修改处方申请表 制　 剂 　 名 　称 申请单位名称（盖章） 制 剂 许 可 证 号 湖北省食品药品监督管理局制 填表说明 一、本表报省一式四份。 二、“类别” 栏填化学药品、中药。 三、申请审批程序按《湖北省医院制剂注册管理办法》的有关规定执行。 四、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不够填写可另加附页。 申请表由湖北省药品监督管理局统一印制。 申报单位填报项目 制剂名称 类别 剂　　型 规格 有效期 原处方 现处方 配制工艺或 操作规程 适应症 用法 与 用量 申报单位填报项目 质量研究工作的 试验资料 标准依据 申报单位填报项目 医院制剂包装及 标签设计样稿 使用说明书样稿 申报单位 　　　　 　　（盖章） 地址 电　　话 申报单位 负责人 （签名） 日　　期 省食品药品监督管理 部门审批意见 批准文号 经办人 （签名） （盖章） 年　　　月　　日 处负责人 （签名） 局负责人 （签名）