营 养 评 价.docVIP

饮 食 习 惯 调 查 姓名 病区 床号 病历号 饮食史：每日膳食餐次： 平均每日食物摄入量：粮食： 克； 蔬菜： 克； 肉类及制品： 克 鸡蛋： 克； 牛奶及豆浆： 克； 豆类及制品： 克；油： 克； 水果： 克； 零食： 食欲：正常 减退 亢进 口味：偏咸 偏淡 偏甜 偏辣 偏荤 偏素 饮酒习惯： 是否饮茶或咖啡： 忌食食品： 食物过敏史： 用过何种特殊饮食： 常用药物、营养补剂及服用量： 其他： 营 养 状 况 体 格 检 查 发育：良 中 差 意识：清 不清 精神：好 一般 差 身高： 厘米 实际体重 公斤 标准体重 公斤 体质指数（BMI） 上臂围： 上臂肌围： 三头肌皮褶厚度： 肩胛下皮褶厚度： 皮肤：弹性：正常 差 ； 出血点：有 无 ； 黄疸：有 无 ； 囊角化：有 无 ； 光泽：一般 较好 好 ； 鳞皮：有 无 ； 脂溢性皮炎：有 无 ； 头部：毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 眼：结膜：正常 苍白 充血 干燥 ；角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 口：唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 ；舌：正常 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 牙龈：正常 出血 苍白 溃疡 口腔粘膜： 溃疡 白斑 颈部：甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部：正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 ； 腹部：平坦 膨隆 凹陷 肝脏：正常 增大； 脾脏：正常 增大 四肢：正常 粗大 细小 水肿 手镯 “O”型腿 “X”型腿 膝腱反射： 腓肠肌压痛： 指甲，趾甲：正常 有无光泽 匙甲 脊状甲 其它： 营 养 评 估 姓名 病区 床号 病历号 营养治疗时间： 初步营养评估： 主要依据： 营 养 治 疗 计 划 1.治疗途径： 肠内营养：经口（流质、半流、软食、普食、糖尿病饮食、低盐饮食、其他治疗饮食） 鼻饲（鼻胃管、鼻空肠管） 经皮内镜胃造瘘（PEG）、经皮内镜空肠造瘘（PEJ）、 剖腹空肠造瘘 肠外营养：中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、PICC） 周围静脉 2.检查计划： 3.治疗计划： 4.供能营养素每日标准需要量： 总热量： 千卡 蛋白质： 克 脂肪： 克 碳水化合物： 克 热源分配：蛋白质占总热量 % 脂肪占总热量 % 碳水化合物占总热量 % 各餐热量分配： 早餐 % 中餐 % 晚餐： % 5.每日膳食内容： 粮谷类： 克； 肉类： 克； 蛋类： 克； 豆制品类： 克； 奶类： 克； 蔬菜类： 克； 油脂类： 克； 水果类： 克； 其他： 主管营养师签字： 营养师（士）签字：