接受化疗的乙肝患者的抗病毒处理课件.pptVIP

一 .慢性乙型肝炎概述 持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因 二.接受化疗的乙肝患者的抗病毒处理有关指南的意见 (一)美国肝病学会实践指南 慢性乙型肝炎：2009年更新 1. HCC筛查的建议 HCC高危的HBV携带者如亚裔男性40岁以上和女性50岁以上者、肝硬化患者、HCC家族史者、非洲20岁以上非洲人、以及任何40岁持续或间隔ALT升高和/或HBV DNA 2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。 对有HCC高危因素的、生活在超声不易进行超声检查地区的HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。 2.关于需接受免疫抑制性或细胞毒性治疗的HBV携带者的治疗建议 在开始化疗或免疫抑制治疗之前，HBV感染高危患者应进行HBsAg和抗-HBc检测。 在开始肿瘤化疗或一定疗程免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性抗病毒治疗。 a. HBV DNA基线水平2,000 IU/mL的患者应继续治疗到化疗或免疫抑制治疗结束后6个月。 b. HBV DNA基线水平高(2,000 IU/mL)的患者应继续治疗直到达到如免疫功能正常的患者一样的治疗终点。 c. 假如预期治疗疗程短(12月)以及基线血清HBV DNA检测不到，可以选用拉米夫定或替比夫定。(拉米夫定证据级别I，替比夫定证据级别Ⅲ) d. 预期疗程较长时，优先使用替诺福韦或恩替卡韦。 e. 考虑到骨髓抑制作用，应避免使用IFN-α。 (二)免疫抑制疗法或化疗前的优先疗法 (EASL慢性乙型肝炎临床管理指南) HBV阳性患者接受化疗或免疫抑制疗法时，HBV再活动危险性很高，尤其单用利妥昔单抗或合用激素时。 所有准备接受化疗和免疫抑制治疗的患者，在开始治疗前应筛选HBsAg和抗HBc抗体。高度推荐阴性患者接种乙肝疫苗。 对HBsAg阳性准备接受化学和免疫抑制剂治疗的患者，应检测HBV DNA水平并于治疗期间给予核苷类似物（无论HBV DNA水平如何）以防患于未然，直至治疗结束后12个月。 预防性治疗的多数经验来自拉米夫定，它可满足低HBV DNA水平和低耐药风险的患者。对那些HBV DNA高水平的患者，仍推荐应用具有强效抗病毒作用、低耐药的核苷类似物治疗即恩替卡韦或替诺福韦。 HBsAg阴性但抗HBc抗体阳性、血清HBV DNΑ检测不到、需要接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者，应通过监测ALT和HBV DNΑ密切观察，一旦确定HBV复发，在ALT升高前即给予核苷类似物治疗。 接受来自未免疫供者骨髓移植的患者，推荐预防性应用核苷类似物。 抗HBc阳性供肝接受者应接受核苷类似物联合HBIg预防治疗。联合预防疗法的最佳期限尚不清楚。 三.化疗期间HBV再活动 化疗期间使用拉米夫定是安全的 拉米夫定预防 (化疗前0-7天开始)可防止HBV再活动，比抢先治疗或延期治疗的效果都好，也更合算 化疗之后应当继续用拉米夫定治疗至少6周 四.接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者我国专家建议 HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，约20%～50%可发生不同程度的HBV DNA水平升高。部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至死亡。 核苷（酸）类似物预防性治疗可减少HBV再活动。对于HBsAg携带者，无论其HBV DNA水平，在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前2～4周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。 如患者基线HBV DNA＜5 log10拷贝/ml，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防治疗。 如患者HBV DNA＞5 log10拷贝/ml，则应继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准，方可考虑停药。预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如LAM、LdT与ETV。 五.结论 肿瘤患者化疗前2～4周均必须应用核苷（酸）类似物预防治疗 预防与抢先治疗相比 30例HBsAg(+)的非霍奇金淋巴瘤患者 随机化研究 (1:1): 拉米夫定预防: 化疗前1周 – 化疗后6周; WCC 4 拉米夫定抢先治疗: ?[HBV DNA]pl 1 log开始用拉米夫定 半个月1次监测 ALT, HBV DNA ALT 抢先治疗组7/15例患者的ALT升高，2例急性肝衰竭 预防 (n=15) 抢先治疗 (n=15) p = 0.001 Lau, 2004 预防与抢先治疗相比 30例HBsAg(