临床医学致命性心律失常的急诊处理课件.pptVIP

* 急诊药物的选择利多卡因 传统以利多卡因为首选： ——医生十分熟悉 ——应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： ——认为在终止心动过速方面疗效相对不好 ——而短期大量应用出现副作用的可能性很大 ——汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降 急诊药物的选择胺碘酮 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。 ——胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷 急诊药物的选择胺碘酮 应用适应症 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定 静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加 急诊药物的选择胺碘酮 静脉胺碘酮的剂量 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。 急诊药物的选择胺碘酮 关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。 考虑联合用药， ——联合使用利多卡因，美西律等。 ——与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔。我们观察了与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效 急诊药物的选择胺碘酮 口服与静脉胺碘酮的关系 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。 文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料 我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多 急诊药物的选择胺碘酮 静脉应用胺碘酮的注意事项 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数 胺碘酮用药记录表 日期 静脉剂量 口服剂量 日总量 累计量 心率 QTc 备注 10.12 1500 200 1700 1700 76 380 VT10次 10.13 900 600 1500 3200 72 400 10.14 720 600 1320 4520 66 400 急诊药物的选择胺碘酮 心律失常复发后的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先