概念在重型创伤性脑损伤中的运用课件.pptVIP

Lund 概念在重型创伤性脑损伤中的运用 Lund 重型创伤性脑损伤 余姚市人民医院 重症医学科 沈婷 脑水肿广泛存在于神经外科患者，尤其是严重创伤性脑损伤患者。如何有效，缓解患者脑水肿、控制颅内压、保持充足的脑灌注压，已经成为目前治疗神经外科颅内压增高患者的焦点。现在神经外科存在两个不同的观点，一 个 是 以 追 求 充 足 的 CPP 为 目的，另一个是以降低颅内容积（ 即 Lund concept，Lund 概念）为目标。 Lund概念是基于一种生理学为导向的治疗方法，该治疗方法涉及处理脑容量和脑灌注调控的血流动力学原理，而传统观念主要源于对临床研究的荟萃分析。 Lund概念集中于脑水肿及颅内压的处理，同时改善大脑灌注以及氧合情况（以颅内压以及脑灌注为导向的方法）。尽管传统的指南源于对临床数据的荟萃分析，但是Lund疗法的生理学措施在试验研究和临床研究两方面都获得了支持证据。它具有更广泛的基础，并在液体治疗、肺保护、最佳血红蛋白浓度、体温控制、减压开颅手术和脑室引流方面给予了建议。 Lund 组织容量 调节治疗 定义及特点 定义及特点 所谓 Lund 概念，又称为颅内压定向治疗，由瑞典 Lund 大学神经外科医师和麻醉科医师 组成的跨学科团队提出的，基于脑容积 调节原则和通过限制流体静力压升高来 改善损伤脑组织微循环的血流动力学原 则是治疗创伤性脑损伤后脑水肿的一个 行之有效的方案，主要采用 β1 受体拮抗 剂和 α2 受体激动剂降低血压和毛细血 管间流体静力压、保持正常的胶体渗透 压和维持正常血容量以促进组织间液重 吸收，以及使用 DHE 降低 CBV、充分镇 静等一系列方法来减轻脑水肿，使挫伤 脑组织达到最佳微循环状态。本治疗方 案目的在于保证脑间质水肿引起颅内容 积在允许范围内改变，减少 CBF 和改善 脑挫伤周围的微循环，能显著降低病死 率。 容积定向的 Lund 概念有 4 个基本特点： 1）减少应激反应和脑能量代谢； 2）降低毛细血管间流体静力压； 3）维持胶体渗透压和控制液体平衡； 4）减少 CBF。该概念的使用能在实验 和临床研究上估计创伤性脑损伤的病理 生理过程和脑生化改变，并在实践中获 得良好的预后，不断积累临床经验。 起源、现状及研究对象 早在 1989 年，瑞典 Lund 大学 Eker等对严重颅脑外伤患者采用一种新的降低颅内高压的治疗法，与大剂量硫喷妥钠治疗组进行比较，病死率由 47% 下降到 8% ，而且植物生存状态的患者数量和（ 或）严重残疾的患者并未增加，因该方法能显著提高严重颅脑外伤后患者的生存率，于 1994 年提出了Lund 概念。 Lund 概念被认为是符合美国脑创伤基金会和欧洲脑损伤协会核心指南的一种新的治疗创伤性脑损伤的方法，能显著改善 STBI 患者的预后。瑞典有6 所医学院，其中 4 所均采用 Lund 概念治疗 STBI，均取得良好的预后。也有对猫等动物进行的实验［13］亦证实 Lund 概念是行之有效的降低高颅内压的治疗方法。 目前，Lund 概念所选择的研究对象为 STBI 患者，格拉斯哥昏迷评分（ GCS） 8 分。 以降低颅内压为目标的 Lund 概念及支持证据 Lund 概念的目的是降低毛细血管间流体静力压，以增加颅内水分的重吸收。如果需要的话，可以接受 CPP 最 低 为 50 mm Hg，与 Rosner治疗截然相反，据文献报道，二者均获得满意的预后［1］。已有 4 个非随机临床试验证明，采用 Lund 概念可以获得良好预后的报道。 微 透 析 方 面 的 证 据： Henrik等报告50例STBI患者，清楚颅内血肿和（ 或）局部脑挫伤，采用 Lund 概念进行治疗。结果运用 Lund 概念治疗 STBI 患者脑水肿，指导 ICU 工作，可显著降低病死率。同时认 为 根 据 Lund 概念，采用药物降低 CPP 可以使脑组织生化指标正常，还同时认为脑微透析监测可作为一种新的评价手段。 临床治疗方 面 的 证 据： Scherer等［12］利用 4 年时间对 52 例存在颅内高压（ 25 mm Hg）的 STBI 患者（ GCS 3 ～ 8 分），采用 Lund 概念进行治疗，病死率降低且 没 有 增 加 患 者 植 物 生 存 状 态。 动物实验方面的证据： Lis 等对猫鞘内注射内毒素使 BBB 开放并抑制脑自身调节，引起毛细血管间滤过率和血容量增加（ 前者更能加重脑水肿），动脉血压的升高会使颅内压增高，提示保持完整 BBB 对保持正常的脑容量调节的重要。 Lund 概念评估常规脑水肿治疗方法 过度换气：过度换气被用来降低颅内高压，主要是因为它可以诱导脑血管收缩，造成呼吸性碱中毒，毛细血管前动脉收缩，