简化护理文书，落实卫生病历书写规范.pptVIP

护理记录单的使用要求 护理记录单符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 能保证病人安全和履行护士职责。 护理记录单的使用要求 横向思维 1、左侧所列指标包括: 表格式：简明扼要:主要问题,症状、体征 数据化: 生命体征,监测数据 突出专科特点:专科评估 2、右侧特殊情况记录应包括： 左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进一步及时补充,处理及评价的内容 左侧观察指标中未出现的,未列出的,需要在右侧记录中进一步描述,处理及效果评价 对使用专科记录单的简要描述 护理记录单的使用要求 纵向思维 动态性 连续性 及时性 真实性 客观性 准确性:数字准确、文字准确、判断准确、时间准确、描述准确 护理记录单的使用要求 书写场所和方式：工作站前移到病房 结合相应专科疾病护理特点：确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。 多时间点记录：同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 记录单转换：本设计提供的“护理记录单”实际是“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”的综合。因此在普通病人和危重病人之间不再需要转换护理单。。 页码连续：“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。 护理记录范围应包括下列情况： 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，做好记录。 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 谢 谢 * * 简化护理文书落实卫生部病历书写规范 周 琼 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号） 二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号） （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量。 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 卫生部护理病历书写规范 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 第二十二条病程记录的要求及内容： （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号） 第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号