第十九章 肝功能障碍--8年制病理生学（第二版）.pptVIP

苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 ?-羟化酶 羟化酶 假性神经递质? γ-氨基丁酸增高的原因 血中γ-氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨 酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收 经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不 能清除肠源性GABA，使血中GABA浓度升高。 γ-aminobutyric acid,GABA （四）GABA学说 γ-氨基丁酸受体 突触后神经膜表面上的GABA受体是由超分子复合物组成，包括GABA、苯二氮卓、巴比妥类受体和氯离子转运通道。三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点，已证实GABA可引起BZ和巴比妥类药物的催眠作用，而安定和巴比妥类药物则能增强GABA的效应，由此可以解释临床上应用安定和巴比妥类药能诱发肝性脑病的原因。 （三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点） 突触后膜GABA氯离子复合体 γ-氨基丁酸的毒性作用 γ-氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后神经元的特异性GABA受体结合，引起氯离子通道开放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，造成中枢神经系统功能障碍。 1.消化道出血 2.碱中毒 3.感染 4.肾功能障碍 5.高蛋白饮食 6.镇静剂 BZ类与脑内BZ受体结合，促进了GABA与GABA受 体的结合，使CL-通道开放频率增加，CL-内流增多， 细胞膜超级化，使GABA能神经的抑制功能增强。 三、肝性脑病的影响因素 四、肝性脑病防治的病理生理基础 （一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中 毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。 （二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中 毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨 酸降血氨。 （三）其他治疗措施：口服或静脉以支链氨 基酸为主的氨基酸混合液。 （四）肝移植。 第五节 肝肾综合征 （hepatorenal syndrome） 概念： 是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属于肝肾综合征。 肝肾综合征的特点 严重急、慢性肝功不全患者，在缺乏其他已知肾功衰竭病因的临床、实验室及形态学证据的情况下，可发生一种原因不明的肾功衰竭。表现为少尿、无尿、氮质血症等。 肝肾综合征是肝功能不全独特的综合征，亦是一种极为严重的并发症，其发生率较高。 一、病因和分类 病因：各种类型肝硬变、重症病毒性肝炎、 暴发性肝衰竭、肝癌、妊娠性急性 脂肪肝等。 分类：肝性功能性肾功能衰竭和肝性器质 性肾功能衰竭。 二、肝肾综合征的发病机制 有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤过压减小而发生少尿。 血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾血流发生重新分布进而导致钠、水潴留。 影响肾血管收缩的因素 1.肾交感神经紧张性增高 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3.激肽系统活动异常 4.前列腺素、白三烯的作用 5.内皮素增多 6.内毒素血症 1.肾交感神经紧张性增高 肝功能不全时，由于有效血容量减少，反射性使交感神经系统兴奋，由此可继发肾交感神经活动增强。会造成肾血流减少及肾血流的重新分布，进一步加重钠、水潴留。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 有效血容量下降、肾血流减少及交感神经兴奋等均可激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，加之肝功能障碍对肾素的灭活减少。AngⅡ增高促进肾血管收缩，肾小球滤过率降低；高醛固酮血症则促进钠、水潴留。 3.激肽系统活动异常 由于肝功能不全时激肽释放酶的生成减少，使肾内缓激肽及其它激肽类等肾内扩血管物质相对缺乏，成为使缩血管物质效应明显增强的另一因素。 4.前列腺素、白三烯的作用 肾脏是产生前列腺素类的主要器官，其代谢产物PGE2、PGI2、 PGA2具有强烈的扩血管作用。血栓素A2(TXA2)主要在血小板内合成，具有强烈的缩血管作用。正常情况下，PGs及 TXA2的产生和释放处于动态平衡。当肝功能不全时，由于肾缺血使肾脏合成PGs减少；而血小板易发生集聚反应，释放TXA2增多，导致肾内缩血管因素占优势，使肾血管收缩。 严重肝病时白三烯生成增多，使肾血管收缩。 5.内皮素增多 急性肝衰竭和肝硬化腹水患者的血浆内皮素水平显