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超前镇痛临床新进展 　　【摘要】超前镇痛是疼痛治疗的新理念。自超前镇痛被提出后，为减轻术后疼痛，围绕此在实验和临床上均进行了大量的研究。超前镇痛广泛被临床医生认可，具体在临床实施上尚缺乏规范，有效性尚存争议。本文在超前镇痛的概念更新、超前镇痛的临床研究现状、超前镇痛的最常用方法以及实施超前镇痛的时机与时程做些归纳，为使患者有良好的术后镇痛提供些许建议。 　　【关键词】超前镇痛；预防性镇痛；多模式镇痛；时机；时程 　　为能有效减轻患者术后疼痛，超前镇痛一直备受关注。相对于动物实验有效性的结论而言，临床的有效性尚存争议，可能因为动物实验与手术疼痛病理生理过程存在差异，以及对超前镇痛概念的认识不全面有关［1］。疼痛刺激能够敏化外周和中枢神经系统［2］，超前镇痛的时点时程应是中心环节。笔者从以下几个方面介绍。 　　1超前镇痛的概念更新 　　传统意义上的超前镇痛是指在脊椎发生痛觉敏化之前实施镇痛措施，旨在减少有害刺激传入导致的外周和中枢神经敏化，减少初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏以及脊髓后角细胞的改变，从而减轻术后疼痛。泛指在切皮前给予镇痛，但临床疗效尚存争议［3-5］。现在超前镇痛的概念有所延伸。 　　就镇痛时间而言，超前镇痛应覆盖伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的整个阶段，既防止痛觉过敏，又保护性镇痛，从而取得完全的、长时间的、覆盖术前术中术后的镇痛疗效。手术是激发中枢敏化的第一阶段，术后伤口炎症反应是第二阶段，后者可以重新激发中枢高兴奋。如果术后最初阶段的伤害性刺激未被充分抑制，重新激发的高兴奋状态可能覆盖超前镇痛的疗效。Kissin［6］提出超前镇痛并不单指手术前用药，其对手术及炎性伤害性刺激的抑制，应覆盖术前、术中及术后的初始阶段。 　　就镇痛措施而言，超前镇痛可选择多模式镇痛。目前最广泛被接受的疼痛形成的解释是：组织损伤产生的伤害性疼痛信号通过C纤维和A纤维传递到脊髓后角神经元［7］，激活一系列神经递质和物质，包括兴奋性氨基酸，P物质和CGRP（降钙素基因相关肽），导致后角神经元过度反应，并促进疼痛信号进一步传递到后角神经元，引起中枢敏化和痛觉记忆［8］。多模式镇痛是联合不同作用机制的镇痛药物作用于疼痛分子机制的不同时相和不同靶位以减少外周和中枢敏化，达到创伤后镇痛以及减少单一镇痛药物使用量的目的。 　　2超前镇痛的常用方法及实施时机、时程 　　目前临床上常用于超前镇痛的药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药及局麻药等。 　　2.1阿片类药物目前用于超前镇痛首选的是阿片类药物。阿片受体广泛存在于中枢神经系统，是疼痛治疗和防止中枢敏化的重要靶点。阿片类药物为阿片受体激动剂，多经静脉给药，方波等［9］在舒芬太尼用于骨科手术病人超前镇痛的观察中，麻醉诱导前5分钟静注舒芬太尼0.08ug/kg，手术结束前30分钟开始PCIA的这组镇痛效果最好，药物用量和不良反应明显减少。于晓东等［10］在探讨舒芬太尼超前镇痛在甲状腺手术的麻醉效果及对术后镇痛的影响中，肯定了舒芬太尼、芬太尼超前镇痛的效果，同时也显示出芬太尼抑制呼吸的副作用。以往的研究［11］发现腹部手术后病人单剂量静注舒芬太尼10ug后，虽然SpO2没有明显下降，但表现出潮气量下降，呼吸频率减慢，呼气末二氧化碳分压升高，存在一定程度的呼吸抑制，但较其他阿片类药物而言，同等镇痛效果的情况下舒芬太尼用量最小，且对呼吸的抑制作用最小。 　　除了呼吸抑制的副作用外，阿片类药物存在许多不良反应，如恶心、呕吐、便秘、镇静过度及尿储留等；长期应用机体可产生耐受和依赖；使用阿片类药物可能引起的副作用导致护理成本增加及其对术后的炎症疼痛效果有限。为此临床医生多选用阿片类药物与其他镇痛药物配伍，联合镇痛以达到“最大镇痛效果和最少副反应”的目的。 　　2.2非甾类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs通过抑制外周环氧化酶（COX）达到抗炎镇痛，是另一类常用于超前镇痛的药物，能有效预防因感觉神经末梢暴露于损伤组织产生的致痛物质和炎性介质中引起的外周敏感化，同时弥补阿片类药物对术后炎性疼痛效果有限的局限性。Straube等［12］总结了NSAIDs能明显降低术后疼痛，减少麻醉药物的应用，提高患者术后的舒适度。手术创伤主要导致患者脊髓背角和大脑皮层COX-2表达，选择性的COX-2抑制剂能更有效的减弱中枢介导的痛觉过敏反应，起到超前镇痛的效果。关于应用帕瑞昔布钠超前镇痛，辅助患者术后静脉自控镇痛的研究已有众多较为明确的报道。相对于非选择性的NSAIDs，COX-2抑制剂几乎不影响血小板功能，也不致严重的胃肠道反应，使用安全性较高。氟比洛芬酯（FA）为非选择性NSAIDs，杨龙慧等在氟比洛芬酯联合舒芬太尼超前镇痛对老年腹腔镜结肠癌根治术术后镇痛的影响的研究中，研究结果肯定了FA联合舒芬太尼超前镇痛的镇