缩短腹腔镜在甲状腺良性肿瘤手术初学者学习曲线探讨.docVIP

缩短腹腔镜在甲状腺良性肿瘤手术初学者学习曲线探讨 　　关键词：腹腔镜治疗；甲状腺良性肿瘤；学习曲线 　　中图分类号：R736.1；G424　文献标志码：B　文章编号：1008-2409（2012）05-0775-03 　　微创医学是21世纪的医学，代表着医学发展的方向和未来。2000年Ohgami等报道了颈部无疤痕双乳径路腔镜甲状腺手术，获得了很好的美容效果，随后该手术得到广泛认可和推广。但对于初学者类似甲状腺腹腔镜手术等非自然腔隙手术，如何学习和开展手术仍有一定的难度。笔者现就这一问题探讨如下。 　　1.腹腔镜非自然腔隙手术开展的现状 　　腹腔镜手术有其优点，主要为创伤小、恢复快、对内环境影响少及有良好的美容效果；从目前多方面研究，远期疗效与传统开放手术一致；在社会效益和经济效益方面也有良好的效果，已被广大的医生和患者所接受。现在对于自然腔隙，例如腹部、胸部、骨关节腔手术均能在腔镜下完成。国内的腹腔镜手术虽起步较晚，但发展迅速，目前各级医院都有腹腔镜手术设备及手术条件，并涌现了一大批具有国际水准的专家。对非自然腔隙，如腹膜外疝、甲状腺肿、乳腺等疾病，部分医院由于未能顺利地开展非自然腔隙腹腔镜手术，从而造成了一定程度的设备闲置和资源浪费，有些甚至会引起医疗隐患或医疗事故的发生。虽然影响的因素很多，但初学者未能掌握非自然腔隙腹腔镜手术技术是其重要原因。 　　2.学习曲线的意义 　　学习曲线是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一项技能的过程。Moore等对腹腔镜胆囊切除术学习曲线的总结，认为在达到稳定状态前的最初手术阶段，即为腹腔镜医师的学习阶段。目前，国内学习曲线的指标大都相似，主要有：①手术时间；②中转开腹率；③术中出血量；④恶性肿瘤患者术中淋巴结清扫总数；⑤术中及术后并发症发生率；⑥术后住院时间等。这些指标是临床微创手术中最能反映手术治疗效果和术者手术水平，同时也是术中和术后最容易观测和记录的指标，与目前国际微创手术学习曲线的分析指标大致相同。一般来说腹腔镜甲状腺手术的快速上升期为25例，而进入平台期则代表技术达到相对熟练和稳定的状态。多数学者认为：???成了200～250例腔镜下胆囊切除术后，术者的手术时间、中转开腹率、并发症均达到相对稳定的状态，即术者已进入学习曲线的平台期。对于非自然腔隙腹腔镜手术要求更高，术中如何利用解剖标志建立操作空间，术中确认器官及相邻组织均要求有一定的经验及技术。 　　3.影响学习过程的常见原因 　　3.1观念不改变 　　许多腹腔镜手术者对于甲状腺良性肿瘤腔镜手术存在以下问题：①认识不够，认为分离出操作腔隙对于患者是一个更大的损伤；②是否能切除肿物；③取出标本时有没有种植转移；④是否能完成手术，缺乏信心。术者常常手眼分离，找不到自己的操作器械，操作空间从小到改大这个过程不适应，空间小时操作困难，操作急躁容易损伤重要器官组织，解剖层次分离，解剖标志辨认困难；很多平时自然腔隙腹腔镜手术轻而易举就能完成的动作在颈部甲状腺手术上却完成起来很困难等等，而这些因素都会影响初学者完成手术的信心。 　　3.2缺乏操作环境 　　许多腹腔镜术者行甲状腺良性肿瘤腔镜手术通常都会遇到以下情况：①手术入路选择，目前有胸乳入路、腋下入路、锁骨下入路等；②操作空间小无法进行手术操作；③解剖标志不明确；④手术操作由于器械之间相互干扰而受影响等。 　　3.3急于求成，忽视学习曲线 　　虽然许多腹腔镜者对于开展甲状腺良性肿瘤腔镜手术的学习和开展有强烈欲望，希望能在短期内迅速掌握，而忽视学习曲线。往往造成手术后并发症增多、中转开放率高的出现。 　　3.4缺乏自信 　　许多腹腔镜者由于不熟悉镜下颈部的解剖标志，手术入路不明，解剖层次分离不明，手术空间小，造成手术时间长，术后容易出现并发症。出现并发症后，认为开放手术更安全、简单，产生了畏难情绪，形成恶性循环，最后甚至放弃腔镜手术在甲状腺手术的开展。 　　4.应对策略 　　4.1改变观念，把握好手术适应证 　　术前对疾病的讨论，能不能行腹腔镜手术？选择好病例，选择什么手术入路？在术中可能遇到什么困难？通过什么方式或技巧处理？术前选择单一腺瘤，肿瘤不宜太大，否则操作空间小。选择易操作的手术入路如胸乳入路，在建立操作空间时，要在浅筋膜层分离皮瓣，这样避免了分离过程中的出血。分离到颈部以两侧胸锁乳突肌为胸部解剖标志进行分离。当遇到出血时，可左手用分离钳钳夹，右手用电凝或超声刀止血等。 　　4.2选择易操作的手术入路 　　①选择容易操作的手术入路，如目前多家医院选择行胸乳入路，便于术者与助手的配合。②操作孔应与手术区域相距10～15cm，便于操作。③操作孔应分布在目镜两侧，夹角形成锐角（30～90°），以免互相干扰操作。④目镜正前或后方不可插入操作的套