气腹对后腹腔镜小儿肾肿瘤切除呼吸偱环影响.docVIP

气腹对后腹腔镜小儿肾肿瘤切除呼吸偱环影响 　　摘要：研究后腹腔镜小儿肾肿瘤切除对呼吸、循环功能的变化及其对麻醉的影响，以便更好地推广和应用后腹腔镜小儿肾肿瘤切除术提供安全的临床麻醉经验。 　　关键词：后腹腔镜；小儿；肾肿瘤；呼吸偱环；麻醉 　　Abstract:Study after laparoscopic pediatric renal tumor resection on the respiratory, circulatory function changes and its implications for anesthesia, in order to better promotion and application of retroperitoneal laparoscopy in pediatric renal tumor resection with safety experience in clinical anesthesia. 　　Key words:after laparoscopic; pediatric; kidney neoplasms; respiratory Xun ring; anesthesia 　　【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0003-02 　　小儿后腹腔镜外科起步于20世纪90年代,其标志为1992年Raboy等［1］首次成功进行了腹腔镜输尿管切开取石术。2006年3月在我院借鉴成人后腹腔镜肾肿瘤切除术的经验基础上,充分认识小儿腹腔镜的特点,将该技术领域扩展于小儿后腹腔镜肾肿瘤切除术。CO2气腹可提供一个良好手术视野，但气腹对小儿机体的影响较大，气腹所致的腹内压增高和CO2，吸收的作用可引起一系列的应激反应和呼吸、循环功能的影响，使后腹腔镜手术的麻醉有其特殊性。本文就气腹对后腹腔镜小儿肾肿瘤切除术对呼吸偱环功能的影响及麻醉的研究进展作一综述。 　　1 CO2气腹对机体影响的生理机制 　　后腹腔镜手术较腹腔镜及常规开腹手术在病理生理学方面有着显著性差别，手术本身具有的两个主要特点：第一是将CO2气体注入腹腔以获得工作空间所带来的腹内压增高和高碳酸血症，这些生理影响在气体撤除后短时间内便可消除恢复正常；第二是后腹腔镜手术造成的创伤程度比腹腔镜及开腹手术要小得多［2］。 　　临床上曾采用过多种气体作为气腹，但最终CO2成为临床上最广泛使用的气腹充气气体。Brokelman等［3］研究显示，CO2气腹注入后腹腔使腹内压(IAP)升高，膈肌上升；同时, CO2气腹易经后腹膜大量吸收入血，导致高碳酸血症，从而引起PH下降，还与患儿的体位，手术时间、注气速率、注气容量、年龄和心血管状态有关，加上体位的改变和麻醉的影响，导致呼吸、循环、血气等的???应变化。很多研究者已经注意到CO2气腹对机体的影响，并且做了大量动物试验和临床研究工作。 　　经后腹腔镜途径CO2气腹对循环功能的影响主要是由于高碳酸血症和腹内压的增高［5］，后腹腔镜CO2气腹可引起血流动力学变化，是因为气腹导致腹内压和胸内压增高，血管活性物质如儿茶酚胺和血管加压素等释放增加高碳酸血证诱发交感神经张力增加等，CO2气腹使腹内压升高、腹膜伸展，受到刺激的信号通过脊髓外侧丘脑束传导至大脑皮层，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，启动肾上腺皮质、髓质释放应激激素，引起机体应激，从而导致脏器功能变化。Mehigan等［6］研究显示，腹内压增高还可使腹腔内容量血管受压，肾血流量减少，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。高碳酸血症可以引起儿茶酚胺的升高。一方面，CO2气腹所致的高碳酸血症作用于外周神经系统，可通过体液因子刺激交感神经，导致儿茶酚胺释放增加，进而出现脏器功能的变化。另一方面也可直接作用于中枢神经系统，使机体的呼吸和循环功能等系统发生相应的改变，主要增加心脏交感神经的活动。此外，CO2气腹时使胸内压和腹内压升高，膈肌上抬，肺顺应性下降，VT下降、呼吸死腔增大、PaCO2升高，肺内分流量增大、下腔静脉受压回流减少，心排血量下降。 　　2 CO2气腹对小儿呼吸功能的影响 　　2.1 通气功能改变:气腹造成的腹内高压可引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%～50%。但是，人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会受头低位和调节潮气量的影响。同时，功能残气量减少和气道压力上升引起通气血流分布异常,但腹内压14mm Hg伴头高或头低位(10°～20°）时，不会明显影响生理死腔,不增加无心血管疾病患者肺内血右向左的分流。但CO2气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响，以及经腹膜吸收后V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症。气腹对小儿呼吸功能的影响