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微创方法治疗上尿路结石进展 　　广西平南县第二人民医院，广西平南537307 　　【关键词】微创方法；尿路结石；治疗 　　【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-1148-02肾及输尿管结石又称为上尿路结石，其发生率远高于下尿路，约占86%。而输尿管结石约占上尿路结石的65%［1］。以往上尿路结石的治疗多采用药物或开放性手术治疗，药物治疗仅局限于结石直径＜0.5cm的患者，且疗程长疗效也不肯定，而开放性手术效果虽好，但存在着创伤大，并发症多等缺点，已逐渐被各种微创手术所代替。本文就微创方法治疗上尿路结石的进展作一综述。1.体外冲击被碎石（ESWL） 　　ESWL治疗肾及输尿管结石已有30年历史，因其具有创伤小，并发症少，无需麻醉等优点，属非侵入性、无痛性的治疗方法，是治疗上尿路结石的首选微创方法。体外冲击被碎石机根据冲击波源的不同可分为液电式、电磁式及压电式，前者的优点是脉冲功率高，碎石效果好，但存在对周围组织损伤大的缺点。中者的出现是ESWL技术的重大进步，具有脉冲放电稳定，聚焦稳定，冲击源寿命长，对周围组织的损伤小，有取代液电式碎石机的趋势。后者则具有焦区小，碎石颗粒小，对治疗小结石有独特优势，但功率小，治疗大结石疗效差。目前认为，ESWL疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关［2］。张艳斌等［3］报道259例输尿管结石患者行ESWL治疗，结果241例成功排石，治愈率为93.05%，其余18例经1-3次碎石后结石未排净改其他方法治疗。郭麒麟等［4］分析657例输尿管结石患的ESWL治疗效果，结果显示输尿管上段结石治疗率为94.1%，中段为90.6%，下段为88.9%。近年来实践证明，对各段输尿管结石，ESWL被认为均可进行治疗，尤其对直径1.0cm的清除率为62.5%。郑彬等［7］通过分析发现有下列情况之一者EWSL疗效差：①结石1.5cm合并肾中度积水者；②IVU检查造影剂不能通过结石者；③患侧有开放取石手术史者；④腹产平片(KUB)显示结石密度明显高于骨密度者。也有发现，较大的输尿管结石行ESWL容易形成石街，如合并输尿管息肉则排石困难，对于质地硬的结石如胱氨酸结石，ESWL效果差。因此，对???直径1.0cm的输尿管上管结石，且结石停留在同一部位超过2个月，合并中、重度肾积水，尤其伴有输尿管狭窄、肾功能不良的嵌顿性结石，用ESWL治疗并不适宜［8］。2.经输尿管镜取石术（URL） 　　URL是近年来发展起来的新型高效腔内技术，是利用自然管道，具有侵袭性小，治疗效果确切，可同时处理双侧输尿管结石的优点［9］。对输尿管中下段结石，ESWL定位困难，ESWL治疗失败及ESWL治疗后形成结石者具有独特疗效。对输尿管上段结石如果病史较长，结石较大且并发同侧肾中、重度积水的患者也常采用URL治疗［10］，是目前治疗输尿管结石的主要方法。而气压弹道碎石和钬激光是目前输尿管镜治疗输尿管结石最常用的两种手段。多项回顾性研究将URL和ESWL进行对比，发现URL成功率普遍高于ESWL，尤其适合于输尿管中、下段结石。目前认为，气压弹道碎石是一种经济有效碎石方法，对难以粉碎的大结石效果较好的不易造成穿孔，且碎石过程中所形成的出血、水肿较轻微。但由于气压杆碎石时回冲力大，易至结石上移至肾脏，术后常需ESWL辅助治疗［11］或加用开放手术等治疗。而钬激光则能安全有效地粉碎所有泌尿系结石，同时还可进行精确的切割和止血，以及同时处理输尿管狭窄、息肉及结石与输尿管壁的粘连［12］。石天峰等［13］采用一期或二期微创经皮肾输尿管镜手术成功处理245例上尿路结石（肾结石195例，输尿管上段结石50例），结果肾结石195例中一期清除178例，二期清除17例，输尿管上段结石50例均一期清除，术后随访无肾盂输尿管狭窄及结石复发。张艳斌等［3］应用URL治疗输尿管结石142例，结果137例（96.5%）有效击碎结石，5例改开放手术，碎石成功的137例中16例因结石块上移入肾盂或输尿管再行ESWL，3例输尿管穿孔，均成功放置D-J管。李虑等［14］报道URL治疗输尿管结石23例，21例手术获得成功，结石一次性取净率为81.0%，认为对于病情相对简单的病例，URL更能体现微创的优势。冯威福等［15］应用输尿管镜联合激光治疗520例上尿路结石患者，结果碎石成功率达95.77%，其中下段结石99.06%，中段98.86%，上段84.69%，肾盂结石82.35%。曾科等［16］治疗1002例，显示一次性碎石成功率为90%，并发症发生率为2%，认为该方法不但是输尿管中、下段结石的首选治疗方法，对输尿管上段结石治疗也有其独特的的优越性。提出使用钬激光时应让助手配合加压冲水，保证在直视下处理肉