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肝衰竭分型诊断研究进展 当前重型肝炎研究中存在的主要问题 国内外缺乏统一的分型诊断标准，影响疗效及 预后判断 抗病毒治疗应用少，病愈后复发率高 部分病人死于过强免疫反应所致肝大块坏死 慢重肝炎症反应期短，失代偿期长，常因营养不 足而致肝再生及康复受阻，并易发生感染 因肝衰竭所致内环境紊乱及毒性代谢产物积聚,造 成恶性循环，影响肝再生 现状 迄今全球尚无有关肝衰竭的指导意见出台 与肝衰竭（严重肝病）相关的肝肾综合征、肝性脑病及腹水3个病理生理过程则已见指导意见发表（国外） 尚无有关肝衰竭指导意见出台的原因 有关肝衰竭内容不够丰富？ 肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂” 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化 与其他器官及组织关系密切 其他器官功能衰竭 - 心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭） - 肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损） - 肺衰竭（系气体交换障碍） 尚无有关肝衰竭指导意见出台的原因 有关肝衰竭研究进展太慢？ 近年来在多种器官衰竭中，有关肝衰竭研究最为突出 - 发病机制 - 诊断分型 - 治疗及预后判断 重要标志：有关组织及会议相继成立和召开 - 美国于2000年成立了肝衰竭研究小组(Acute Liver Failure Study Group，ALFSG） - 我国于2002年成立了全国肝衰竭暨人工肝学组 有关肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现预后、疗效等方面不尽一致。如欧美以药物（如乙酰醋氨酚）为主，我国则以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一。我国和日本较看重炎症本质，故称重型肝炎。如日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎（fulminant hepatitis）和重症肝炎（ severe hepatitis ）；而欧美国家较看重其功能，故称肝衰竭 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一。从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的；但从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异 有关肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对过去肝病史的认识不一，如对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎），我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史），欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计 急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国） - HBV慢性携带者发生突发（flares） - CHB再活化（reactivation） - 从e抗原到e抗体的血清学转换 - 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的 重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HCV重叠感染） 有关肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 如果严格定义急性和亚急性肝衰竭的“过去无肝病史”，那么有慢性肝病史者（我国乙型肝炎的九成以上为母婴传播所致，均可列入此类）如何命名？ 按Sherlock提出的“慢加急”（“acute-on-chronic”“A-on-C”）未获广泛认同，原因是该命名已被用于任何慢性病的急性发作（如慢性支气管炎的急性发作） 近年应用逐渐增多的“慢加急性肝衰竭”（“acute-on-chronic liver failure，ACLF”）则克服了上述问题 - 慢性肝衰竭=我国的慢性重型肝炎？ Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 - 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化 急、慢性器官衰竭的区别 急性心衰和肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式上看可分两大类 - 以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功 能不全）为主 - 以肝功能失代偿为主 提出重型肝炎的临床及病理分型 肝坏死型 病理分型 失代偿型 脑病型 临床分型 非脑病型 肝衰竭新认识:定义 严重急性肝炎: 急性肝炎伴黄疸及凝血障碍者，预后通常较佳，亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎 ALF范畴 - 慢性乙型肝炎发生再活化(