缺血性卒中诊治三重奏新ppt课件.pptVIP

* 举例1，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过问诊及检查，病因诊断为房颤所致心源性卒中。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②华法林抗凝治疗，而不首选抗血小板药物。现在我们回到本文一开始那个医生的提问“病人用着阿司匹林的过程又发生梗死，应该把阿司匹林加量还是换用其他抗血小板药呢？”，其实我们首先要知道他发生脑梗死的病因是什么，如果这个病人卒中的病因是房颤，那么任何抗血小板药物都不如华法林抗凝更好，因此，如果仅仅在药物层面讨论哪个药物更好是很难讨论出个所以然的。 * 举例2，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列血液化验、脑结构影像、血管影像和心脏影像的检查，病因诊断确定为小动脉闭塞。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗血小板，氯吡格雷或阿司匹林；③标准他汀，LDL100mg/dl。强调：不首选抗凝，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林，长期使用。 * 举例3，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为大动脉粥样硬化。这个病人下一步的二级预防应该如何用药？①控制危险因素：降压和他汀药物；②抗血小板，氯吡格雷或阿司匹林，可首选氯吡格雷；③强化他汀，LDL80mg/dl。强调：不首选抗凝，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林，长期使用。前面这一步和小动脉闭塞一致，但对于大动脉粥样硬化而言，仅止于此就不够了，还要进一步判断其发病机制。如果病人存在低灌注/栓子清除下降机制，除了上述治疗之外，还应改善灌注，需进一步评价是否适宜CEA或支架置入。 * 举例4，一缺血性卒中患者，有高血压和高血脂，入院后经过一系列检查，病因诊断为烟雾病。这个病人下一步的二级预防措施应该如何选择？①控制危险因素：降压和他汀药物；②手术治疗，可行颞浅动脉软脑膜穿通动脉融通术（EDAS）或直接搭桥术。（有关烟雾病相关内容可登陆中华烟雾病网http//）。注意：二级预防首选不是药物治疗，而是手术治疗。 * 总结一下： 遇到或接手一个缺血性卒中患者，高血压、高血脂、糖尿病等的存在只是提供了最基本的血管病或卒中危险因素，病因学的诊断才是决策二级预防措施的关键，而病因学诊断是需要完成一系列相关检查的。在此重复一遍，这些检查包括：血液化验、脑结构影像、血管影像（一定是包括颅内和颅外动脉）、心脏影像，经过上述检查及分析后，判断本次卒中最可能的病因是什么。对于大动脉狭窄而言，还需要进一步判断其发病机制是否有动脉到动脉栓塞或低灌注参与。只有经过这样的检查和诊断，我们才能为每一个病人选择最适宜的包括控制危险因素、针对病因的二级预防和依据发病机制的个体化治疗。或许我们也可以称其为“缺血性卒中诊治三重奏”吧。 * 缺血性卒中诊治三重奏 危险因素、病因和发病机制 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！ 不可改变的危险因素：种族、年龄、性别、遗传因素 传统血管危险因素： 糖尿病 高血压 高胆固醇血症等 其他危险因素 代谢综合征 高型半胱氨酸血症 炎症反应 危险因素 CISS中国缺血性卒中亚型 CISS第三稿 大动脉粥样硬化 心源性 穿支动脉疾病 其他病因 病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 栓塞性梗死 脑栓塞 或 心源性 栓塞 动脉源性 栓塞 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 ------ 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 低灌注梗死 心源性 低灌注 动脉源性 低灌注 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 ------ 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 不是！ 是什么？ 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 发病机制 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、