PCI围手术期抗栓治疗课件.pptVIP

PCI围手术期抗栓治疗 上海交大医学院附属仁济医院心内科 杜勇平 PCI围手术期抗栓治疗的必要性 PCI过程中使用球囊扩张血管病变，常使血管病变部位的内膜撕裂，斑块内容物尤其组织因子暴露于血液，激活凝血系统形成血栓；另外置入的支架是一种异物，支架金属表面的生物-血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。因此接受PCI的病人属于血栓高危人群，对这部分病人给予适当的抗栓治疗十分重要 Sites of Anti-Thrombotic Drugs 抗血小板治疗 抗血小板治疗是心血管疾病治疗的基石之一，对冠状动脉疾病患者的治疗有着重要的影响，可以减少不良心血管事件的发生，尤其对减少PCI治疗围手术期缺血性并发症的发生有积极的作用，提高了治疗的成功率。 阿斯匹林、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂 、 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂等。 阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，因此阻断了血小板TXA2的合成，而发挥抗血小板作用，中等强度的抗血小板药物。评价PCI术中应用阿司匹林的早期研究旨在确定阿司匹林是否具有预防再狭窄的作用。尽管阿司匹林对预防再狭窄无效，但是这些研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发症。 PCI术前 稳定冠心病患者，如术前没有长期服用，需要术前3小时负荷剂量给与口服300mg。 术前规律服用阿司匹林（每天75-160mg），在PCI术前口服阿司匹林75-300mg。 术前未规律服用阿司匹林的患者：PCI术前至少2小时（最好24小时前）给予阿司匹林300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前24小时服药。 STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林300mg。 阿司匹林过敏，用噻吩吡啶类衍生物替代，或者术前应用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于PCI前6小时给与氯比格雷负荷剂量300mg，和/或PCI时应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。 PCI术后 每日剂量300mg，植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后，每天口服75-160mg。对于NSTEMI患者与氯吡格雷合用时，为减少出血并发症，建议较低剂量长期服用。 噻吩吡啶类药物 噻吩吡啶类药物能不可逆地抑制血小板ADP受体，从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集，并与阿斯匹林具有协同作用，联合应用较任何一种药物的单独应用可以更大程度地抑制血小板聚集。噻吩吡啶类药物和阿司匹林合用已成为预防冠脉支架植入术后并发症的标准治疗。 药物有：氯吡格雷和噻氯匹啶 氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率 PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中发生率  CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷 1 年可明显减少严重缺血事件的发生 CLARITY研究结果在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上氯吡格雷75mg可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低20% 药物支架后应用氯吡格雷的长期临床效益 ARMYDA-2 ARMYDA-2 抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究 Antiplatelet Therapy for Reduction of MYocardial Damage During Angioplasty Study 一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行PCI术的病人中，使用更高的负荷剂量（600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg）比较是否对手术结果有影响 255例病例随机分组（600mg组：126；300mg组：129） 主要研究终点： 联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术 TVR),心梗的定义是肌酸激酶－MB 3倍的正常值上限 次要研究终点 任何术后损伤标记物的增加: 肌酸-MB, 肌钙蛋白, 肌红蛋白 术后肌酸-MB, 肌钙蛋白, 肌红蛋白的峰值 血管并发症 (主要/次要出血, 通路血管并发症，血小板减少症) ARMYDA-2研究结论 ARMYDA-2 是第一个支持600mg氯吡格雷负荷剂量更佳的随机试验。 氯吡格雷更高的剂量在防止缺血性并发症方面更有效。 600mg 负荷剂量氯吡格雷并没有带来更多的出血和血管性并发症。 试验数据支持600mg氯吡格雷在计划施行PCI术的病人治疗前的常规使用。 PCI术前 稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行PCI的患者最终可能均植入了支架，因此，所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷75mg/日。 NSTEMI患者：不论是否决定进行PCI治疗，均应立即给予300mg氯吡格雷负荷剂量。CURE、PCI-CURE和CREDO研究（300mg负荷剂量＋75mg/日）均