AMI合并心律失常地分析与处理.ppt

AMI合并心律失常的分析与处理 急性心肌梗塞定义 ST段抬高的心肌梗死院内死亡率 心律失常分类 缓慢型心律失常 房室传导阻滞 窦房结病变 快速型心律失常 室性心律失常 室上性心律失常 AMI合并心律失常的急诊处理 AMI合并心律失常 ——房室传导阻滞 多见于下壁心肌梗死 多数能恢复 心脏的起搏、传导系统 间隔支冠脉病变致AVB AMI合并室上性心律失常 房早、房速、房扑房颤 AMI合并室性心律失常的急诊处理 室早、VT、VF J波综合症(JWS)与ACS J波综合症(JWS) (CASE3) 男性 58岁 阵发胸闷伴晕厥3天入院 CAG :前降支中段30%狭窄，左室造影：心尖部 运动减弱 DCG记录：间歇性ST-T改变，JWS伴短阵多形VT 诊断：冠心病，自发性心绞痛(变异型心绞痛)， JWS，室性心律失常 JWS(CASE3) JWS(CASE3) ISCD AMI合并室性心律失常 无脉室速 / 室扑 / 室颤 缺血性心脏猝死 AMI合并室性心律失常 非持续性室速室性自主心律 二者都不是VF早期的预示标志 加速的室性自主心律与再灌注有关 一般不需要处理 右室流出道和左室间隔室早 急性心肌缺血与心律失常CASE1 AMI合并室性心律失常 不稳定持续性室速 反复 VT AMI合并室性心律失常 多形室速 QT间期延长 强调纠正电解质紊乱 临时起搏 补镁、异丙肾上腺素 、苯妥英、利多卡因 AMI合并室性心律失常的治疗 　　　血　运　重　建 PCI和CABG 　积极的血运重建减少ACS事件早期VF（48小时内） AMI合并室性心律失常的治疗 　　血　运　重　建 (1) 对于心肌梗塞后室速患者，血运重建术治疗未必能减少该型室速的发生。 (2) 对于已出现严重左室功能障碍的冠心病患者，血运重建治疗未必能减少心脏骤停的发生。 AMI合并室性心律失常的急诊处理 AMI合并心律失常后期评估与猝死预防 心梗后死亡率与时间的关系 在β-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率1 700 位心梗后患者; 其中约95%出院后2年内长期服用β-受体阻滞剂 SCD的发生情况与以往的研究结果有所不同 心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分发生在心梗18个月以后 心脏扩大EF下降与SCD 左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素1 LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高 不同程度心衰的死亡原因 MI后心律失常的检查心超MI合并VA心功能评估 MI后合并心律失常的无创伤性检查心电图测量分析技术 T波电交替(TVA)，特别是微伏级的TWA 平均信号心电图(SAECG)、 心率变异(HRV) 、 心率震荡(IIb Level of Evidence: B) 心室晚电位“late potentials” QTc 心率减速 MI后心律失常的 心脏电生理检查 诊断评估陈旧性MI患者症状提示室速，如心悸、晕厥先兆、晕厥 冠心病VT患者消融指导和效果评估 有助于诊断评价冠心病患者机制不明的宽QRS心动过速 陈旧性MI，非持续性室速，LVEF低于或接近40%的危险分层 急性心肌梗塞后期室性心律失常的治疗 AMI后合并室性心律失常 心肌梗塞后左心功能障碍 积极治疗心衰 积极治疗心肌缺血 血运重建减少直接明确急性心肌缺血证据的VF存活患者SCD。 不能或没有完成血运重建的MI后明显左心功能低下，VF存活者长期优化药物治疗预计存活 1年，ICD为一线治疗。 推荐ICD一级预防，减少MI （40d）后左心功能低下（EF30~40%， NYHA II~III级)接受长期优化药物治疗，预计存活 1年患者的猝死，降低死亡率 MI后左心功能低下，血流动力学不稳定VT，接受长期优化药物治疗，预计存活 1年患者， ICD治疗减少猝死，降低死亡率 AMI合并室性心律失常 心肌梗塞后左心功能障碍 MI40d后EF≤30~35%, 长期优化药物治疗，预计存活 1年患者, NYHA I级，可植入ICD。 胺碘酮常兼有?受体阻滞剂作用，可用于MI后左心功能低下有VT症状， ?受体阻滞剂无效的患者 索他洛尔可用于MI后左心功能低下?受体阻滞剂无效的患者，减少VT症状， ICD的辅助治疗包括导管消融、外科手术及药物治疗（如胺碘酮、索他洛尔），改善MI后左心功能低下频繁发生持续室速、室颤患者的症状， 胺碘酮可用于MI后左心