2013中国胰腺炎诊治指南课件.ppt

急性胰腺炎诊治 * 常见病因 尽管胆源性胰腺炎仍是我国 AP 的主要病因，但随着生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症已经超越酒精成为第二病因。 高脂血症引起 AP 的机制可能与甘油三酯分解 的游离脂肪酸对胰腺本身的毒性作用及其引起的胰腺微循环障碍有关。 * 有效通过血胰屏障等三大原则。 胰腺炎时血胰屏障还存在么？ * 急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上，大多数患者的病程呈自限性，20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为 5％～10％。 Ⅰ 术语和定义 轻度急性胰腺炎 (MAP) 中度急性胰腺炎 (MSAP) 重度急性胰腺炎 (SAP) 具备 AP 的临床表现和生物化学改变 不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症 伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h 内不能自行恢复） 必须伴有持续的器官功能衰竭（超过 48h 以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器） 通常在 1～2 周内恢复，病死率极低 对有重症倾向的 AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估 SAP 病死率可高达 36%～50%，如后期合并感染则病死率极高 Ⅰ 术语和定义 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。 CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。 约 5%～10%的 AP 患者伴有胰腺实质的坏死或胰周组织的坏死，或二者兼有。 早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，一周之后的增强 CT 更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。 Ⅰ 术语和定义 在确诊 AP 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 常见病因 其他病因 特发性 胆石症 （包括胆道微结石） 高三酰甘油血症，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升态势。当三酰甘油≥11.3mmol/L，临床极易发生AP，而当三酰甘油降至5.65mmol/L以下时，发生AP的危险性减少。 乙醇 壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎 先天性（胰腺分裂，环形胰腺，十二指肠乳头旁憩室等） 肿瘤性（壶腹周围癌，胰腺癌） 感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病毒，蛔虫症） 自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 近年来，内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也在呈上升趋势。 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性。 Ⅱ AP病因 Ⅲ AP病因调查 Ⅳ AP 诊断流程 中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎） 血淀粉酶、脂肪酶测定 增高 正常 急性胰腺炎初步建立 血液生化、超声 病因诊断 评分系统评估、增强CT MAP SAP 动态测定增高 严重度评估 MSAP 图1：急性胰腺炎诊断流程图 Ⅳ AP 诊断流程 全身并发症 器官衰竭： 急性胰腺炎的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超 过48h），出现两个以上器官功能衰竭称为多脏器功能衰竭（MOF）。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克； 肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下临床表现中的两项及以上，可以诊断为SIRS： ①心率90次/分； ②体温36℃或38℃； ③白细胞总数4×109 /L 或 12×109/L； ④呼吸频率20次/分或PCO 2 32 mmHg。 SIRS持续存在将会增加 器官衰竭发生的风险。 Ⅳ AP 诊断流程 全身并发症 全身感染 SAP患者若合并脓毒症（Sepsis），死亡率可高达50%～80%。主 要以革兰氏阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。 腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS） SAP时IAH的发生率约为40%，ACS的发生率约10%，IAH已作为判定 SAP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全综合（MODS）。 膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP≥20mmHg，伴有少 尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低