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单位参加医疗保险后职工医疗补助优化 　　摘 要：如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本, 是近几年来的研究热点和难点问题。有必要在不降低职工医疗保障水平的前提下, 通过形成职工自身利益的激励约束机制, 依靠减少不合理或浪费，提高医疗费用开支的成效, 消除职工对于参加社会医疗保险的抵制倾向, 支持医疗保险制度的建立和逐步完善。为此，找出一种科学有效的方法，建立相应的模型，具有非常重要的现实意义。 　　关键词:医疗补助; 优化分配; 非线性规划 　　中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1001-6260(2008)01-0085-05 　　 　　我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度, 推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约, 职工社会医疗保险具有低保障水平的特征, 基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此, 不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险, 加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本, 是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体, 代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕, 2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型, 对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕, 2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上, 不少医疗费资源宽裕的单位, 在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利, 来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法, 在不降低其职工医疗保障水平的前提下, 通过形成职工自身利益的激励约束机制, 依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效, 消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向, 支持医疗保险制度的建立和逐步完善。 　　 　　一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性 　　 　　单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。 　　由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征, 许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。 　　 　　二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷 　　 　　根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等, 也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面： 　　一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。 　　 　　三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法 　　 　　针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法, 改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是, 把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额, 改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额, 形成职工自身利益的激励约束机制, 控制和改善医疗费