肺炎 (14)课件.pptVIP

肺 炎 王建春 一、概述 定义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 可由多种病原体（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、放射线、化学、过敏等因素引起。 我国每年约有250万例肺炎，死亡12.5万人，为第五位死因。 老年或免疫力低下者伴发肺炎时，病死率更高。 除某些由葡萄球菌和革兰氏阴性菌所致的坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可以恢复原来的结构和功能。 二、肺炎的分类方法 （一）病因分类 1．细菌性肺炎：最多见，占肺炎的80% （1）需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌（肺炎链球菌）、金黄色葡萄球菌、甲性溶血性链球菌等。 （2）需氧革兰氏阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。 （3）厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌 2．病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。 3．真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌 4．其它病原体：支原体、衣原体、军团菌、寄生虫、卡氏肺包子虫 5．理化性病因包括类脂性、毒气、毒物、药物、放射线等 （二）根据肺炎发生的场所分为 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 院内感染性肺炎（Hospital acquired pneumonia,HAP） 1、社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 革兰阳性菌为主（肺炎球菌约占40%），革兰阴性菌约占20%，主要为肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、军团菌、支原体、衣原体等； 免疫低下或缺陷者，真菌、卡氏肺囊虫等感染。  2、CAP的临床诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和（或）湿性罗音。 4、WBC10 ×109 /L或4 ×109 /L，伴或不伴核左移 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肿瘤等，可建立临床诊断。 3、医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP) 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位 革兰阴性杆菌为主，常为混合感染，绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌，金黄色葡萄球菌； （三）解剖学分类 1、大叶性肺炎 2、小叶性（支气管）肺炎 3、间质性肺炎 （四）按病情及病理、生理分：普通型、重症型、休克型 重症肺炎的诊断标准： 1.神志模糊； 2.呼吸频率≥30次/分，多叶受累，PaO28kPa或PaO2/FiO2≦33.3kPa（250mmHg）； 3.心房纤颤，动脉收缩压≦12kPa(90mmHg)和/或舒张压≦8.0kPa; 4.外周血白细胞4.0×109/L； 5.少尿，血BUN7mmol/L,血浆白蛋白25g/L。休克型肺炎属重症肺炎，只是强调合并休克。 （五）按病期分： 1、急性肺炎 2、慢性肺炎。慢性肺炎是指呼吸道症状、X线胸片异常持续时间超过1个月。 三、肺炎诊断及鉴别诊断 诊断：同CAP 鉴别诊断：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞 肺炎的诊断不难，但之后的问题： 危险程度多大？ 病原体？ 应该在哪治疗？ 怎么治疗？ 1、肺炎严重程度评估 主要因素：局部炎症严重程度、播散情况、全身炎症反应情况 其他表现：生命体征异常；血象明显异常；呼吸衰竭；肾功能异常；感染中毒症状明显；病变范围广泛或播散快速等。 3、病原体检查 （一）实验室检查 1、血或胸液培养到致病菌 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥ 105cfu/ml（半定量++）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本≥ 104cfu/ml（+~++），防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥ 103cfu/ml（+） 3、呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高； 4、血清肺炎衣原体抗体呈4倍或4倍以上增高； 5、血清嗜肺军团直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高； CAP的经验治疗(IDSA 2003) 不同门诊病人 治疗选择 以前健康 - 未用过抗生素 大环内酯或多西环素 - 用过抗生素 氟喹诺酮 或 新大环内酯 +大剂量阿莫西林 或