肺栓塞的诊断和介入治疗.pptVIP

肺动脉栓塞的诊断及介入治疗 肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI） PTE栓子来源 PTE来自下肢的深静脉血栓形成(DVT)栓子占75－90％； 来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10－20％；盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等 极少数血栓来自右心室或右心房 肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。 血栓形成的三个基本条件 血流淤滞（肥胖、妊娠、卧床、心衰等） 血液凝固性增高（AT-Ⅲ缺乏、蛋白c 缺乏、蛋白s缺乏、肿瘤、口服避孕药等） 静脉血管内皮损伤（静脉炎、导管、外伤、手术等） 危险因素分级 PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右下叶肺，约达85% 尸检中仅5%～10%的PTE患者发现肺梗死 当患有慢性肺疾患、左心衰竭时，即使小的栓子也易发生肺梗死。 临床表现（1） 急性PTE缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关： 栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小多寡及栓塞部位） 发病速度（血管活性物质的释放） 发病前患者的心肺功能状态 急性PTE临床表现悬殊，可从1～2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气（近7%患者可无症状）到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。 临床表现（2） 急性PTE症状 无其他原因解释的呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作 咯血：咯血：常为少量咯血，大咯血少见；提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生 晕厥：常见于主肺动脉PTE 传统诊断肺栓塞的“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）同时存在者仅占20%左右。 胸部X线表现 多有异常表现，但缺乏特异性 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加 肺野局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影 肺不张或膨胀不全 右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆及右心室扩大 患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液 肺动脉DSA造影 PTE防治 深静脉血栓形成（DVT）和（PTE）是静脉血栓栓塞（VTE）过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。 下腔静脉滤器 腔静脉滤器植入 主要用于高危人群的预防 腔静脉滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,安装滤器后仍需抗凝治疗，防止进一步血栓形成。 对于上肢的DVT病例,还可以植入上腔静脉滤器。 植入滤器后如无禁忌症，可长口服华法令，定期复查滤器上血栓情况。 肺血栓栓塞介入治疗 导管溶栓术 导管碎栓术 导管吸栓术 肺动脉溶栓投药方案 尿激酶30-50万单位溶100ml生理盐水经导管灌注，一天两次。 溶栓最佳时间窗 发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86％，6－14天69％； 每延迟一天 ，疗效评分下降0.8%； 时间窗为14天； 症状2w以上溶栓也有一定效果。 抗凝治疗 一般先静注3000~5000u肝素,然后按250u/kg，q12h皮下注射。 速必凝 0.4ml皮下注射 华法令：首剂3~7.5mg口服，次日3~5mg、 维持量2.5~5mg/日 治疗前、后对比 谢谢！ * * 肺栓塞定义 易栓症 VTE病史 妊娠期/产褥期 瘫痪性脑卒中 口服避孕药 静脉曲张 恶性肿瘤 肥胖 激素替代治疗 脊髓损伤 经腹腔镜手术（胆囊切除术） 充血性心衰或呼吸衰竭 严重创伤 年龄的增加 化疗 股骨、胫骨骨折 经济舱综合征 中心静脉插管 髋、膝关节置换术 卧床3天 关节镜下膝部手术 大外科手术 低度危险因素 中度危险因素 高度危险因素 PTE---病理 呼吸频率加快,最常见体征 心动过速 低血压：甚至休克 紫绀 血氧分压异常，正常时亦不能排除PE 发热 肺部哮鸣音和/或湿啰音 胸腔积液体征 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 下肢深静脉血栓体征 体征 ： 螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。 肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均 肺栓塞的确诊性检查 肺动脉充盈缺损 * * *