肺食管术前准备和术后监测.pptVIP

肺、食管术前准备和术后处理 上海交通大学医学院附属仁济医院 胸外科 曹子昂 肺、食管术前准备和术后处理 肺和食管均和外界相通，属于开放性脏器，但由于手术要求不同和本身脏器所含菌群不同，所以术前准备也不相同，包括常规准备和疾病准备。 常规准备 常规检查 血、尿、粪便常规，肝、肾功能检查，血电解质检查，心电图、肺功能、X线胸片等。 特殊检查 例如血糖、血压、脑CT、平板试验等。血气分析、心功能测定等等。 常规检查 既往史、有无重大手术史：这对确定手术方案，选择手术径路十分重要。 常规检查 肺部肿瘤 以影像学检查为主，只要胸片和CT发现有明确的异常实体病灶，就有手术指征，而不一定非要取得病理学证据。 常规检查 肺部肿块的穿刺检查，目前还有争论，这在技术和设备上都有一定要求，尤其是较小的病灶穿刺病理结果阴性也不一定能排除肺癌的可能。 常规检查 食管、贲门癌 重要检查包括胃镜和上消化道钡餐检查，前者主要是为了了解肿瘤的生长形态和取得病理学证据，因此是作为定性检查。后者主要是观察病灶的大小和长度，以及更进一步的确定位置，是为定量检查。 常规检查 食管贲门癌手术前必须取得病理学证据，这一点和肺手术是有明显的区别。 常规检查 食管癌的CT检查是评估手术的切除率和手术的风险。 心理准备和机能锻炼 熟悉病区环境，了解麻醉苏醒后的情况， 在等待手术阶段，鼓励患者下床活动，以保证机体的顺应性，避免坠积性肺炎、褥疮等。 戒除不良嗜好，如吸烟、饮酒等，保持口腔和鼻腔卫生。 呼吸道抗生素准备 呼吸道准备： 主张术前3天给以广谱抗生素治疗 特殊疾病给以特殊抗生素治疗 支气管扩张症、肺脓肿，抗感染治疗不应少于一周，并根据脓液量来确定手术时机。支气管扩张症术前每天的脓痰量应小于60ml。 呼吸道抗生素准备 气道雾化吸入也是常用的术前准备措施，它可以稀释气道分泌物，使其易于咳出，雾化液中的抗生素、激素还可以起到局部的抗炎、解痉作用 体位引流问题 消化道的抗生素准备 消化道准备： 术前3天开始口服甲硝唑液体100ml，每天3次 需用结肠代食管的患者，除了术前3天口服甲硝唑外，还要求术前3天无渣饮食；术前一天给以缓泻剂清洁肠道；术前3天每晚清洁灌肠，直至无成型粪便。 消化道的抗生素准备 贲门失弛缓症合并严重梗阻的患者术前3天禁食并进行食道置胃管冲洗，保证食管腔的清洁 营养支持 营养支持途径包括口服、静脉和肠内营养 营养支持 经口进食 静脉营养支持：应用最广泛。 问题：深静脉通路、费用较高、不宜长期使用、不能在短期内迅速提高机体体质、容易造成电解质紊乱。 因此，对于需要较长时间营养支持的患者，其最佳途径是肠内营养。 营养支持 肠内营养在我国刚刚开展5-10年时间，其优点在于可以有效的、全面的、更充分的提供营养支持，并且有价格方面的优势。 对于低体重或恶液质的患者术前可经鼻胃管（十二指肠营养管）给以营养支持1-2周。营养液可使用标准产品，也可自配。 特殊疾病的准备 糖尿病 　 糖尿病并非手术的禁忌症，对于高龄患者空腹血糖可允许波动在10mmol/L左右。 特殊疾病的准备 　心脏病 单纯房颤只要没有心衰征象，在严密的监护下仍可手术。 冠心病患者急性心肌梗死后6个月以内最好避免开胸手术，6个月以后如症状消失可在严密监护下手术。 瓣膜病变必须无心衰征象 特殊疾病的准备 高血压 　 虽然是常见病但必须引起高度重视。 　 手术中患者在全麻状态下高血压所造成的损害往往不能被发现，如脑溢血，严重者术后患者无法苏醒。因此术前和术中都要有效的控制好血压。 特殊疾病的准备 放射治疗以后 　术前辅助放疗目前应用已有所减少，仅用于术前估计切除率低或特殊部位的肿瘤。 　 手术时间在放疗后的2周左右，此时放疗急性期反应已过，而组织疤痕化尚未形成。 　 放疗可造成解剖结构的改变，以及组织松脆，易于出血，手术者应高度重视。 特殊疾病的准备 重症肌无力和免疫系统疾病 　重症肌无力患者如术前用吡啶斯的明加激素来控制症状者，应尽量撤除激素，至少要将激素降至最小用量，地塞米松不超过0.75mgt.i.d，或强的松20mg/日。 特殊疾病的准备 重症肌无力和免疫系统疾病 免疫系统疾病患者如术前应用免疫抑制剂应停用，并检查相关指标，防止免疫抑制剂给机体造成手术后恢复的困难；如使用激素者，也应将激素量降至最小，有利于术后康复。 呼吸功能锻炼 除了术前保持一定的活动量以外，还可进行呼吸训练。用一3-5公斤重的米袋，平放在胸部，以锻炼腹式呼吸；平放在腹部，以锻炼胸式呼吸，这对提高呼吸机能是很有帮助的。 术后监测 常规监测 心率、血压、呼吸、SO2、体温