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手足口病重症病例观察及护理新进展 　　【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)09－0140－02 　　【摘要】目的：探讨小儿手足口病重症征象的早期识别方法及护理措施。方法：对有早期重症征象的手足口病患儿除实施消毒隔离及皮肤、口腔等常规护理外，重点加强对神经、呼吸、循环等系统的观察，早期识别重症征象，积极配合治疗 　　及护理提高救治成功率 ? 　　【关键词】手足口病；重症征象；护理 　　 近年来手足口病严重威胁着我国婴幼儿的健康，仅2010年我国就报告了177万余例，死亡900余例。临床上可引起手足口病的肠道病毒有20余种，临床表现既有共性又有差异，发病机制不完全相同。其中以肠道病毒71型（Enterovirus 71，EV71）危害最大。现有资料表明，我国重症病例80%以上、死亡病例90%以上是由EV71感染所致。加强EV71感染重症患儿的观察及救治，对于降低手足口病病死率非常重要。? 　　 　　一 手足口病的临床分期及治疗? 　　 根据发病机制和临床表现，将手足口病分为5期。? 　　 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。无须住院治疗，以对症治疗为主? 　　 第2期（神经系统受累期）：少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。可使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白? 　　 第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机??之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素? 　　 第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。? 　　 第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。可给予支持疗法。? 　　 二 护理? 　　 1 重症病例早期识别:手足口病重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。手足口病重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：? 　　 （一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。 　　（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。? 　　 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。? 　　 （四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。附：儿童严重高血压定义? 　　 　　 年龄 血压 106 110 118 118 　　 舒张压(mmHg) 82 84 　　 　　 （五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。?