欧洲感染性心内膜炎防治指南的解读2009年.pptVIP

5.1抗病原微生物学治疗 常见病原菌的药物治疗方法 特殊病原菌的治疗 经验性治疗 IE的门诊静脉抗生素治疗 5.2手术治疗 (1)肺炎链球菌及β-溶血性链球菌(A?B?C及G组):肺炎链球菌导致的lE现已少见,多与抗生素应用有关,其中30%与腑脑膜炎有关,部分对青霉素耐药者需特殊治疗?青霉素敏感菌株[最低抑菌浓度(MIC)≤0.1 mg/L]的治疗与口腔链球菌相似;合并脑膜炎者,应避免使用青霉素,可改用头孢噻肟?头孢曲松联用万古霉素? A组溶血性链球菌多数对β-内酰胺类敏感,其它血清型可能对其耐药?B组链球菌引起的IE以往多见于围产期,目前也可发生于其他成年人及特殊老年人?B?C及G组链球菌和米勒链球菌可能产生脓肿,需手术治疗?B组中人工瓣膜心内膜炎(PVE)死亡率较高,建议手术? (2)口腔链球菌和D组链球菌导致的IE:①青霉素敏感(MIC0.125 mg/L)性链球菌的给药方法? 4周疗法:成人青霉素1 200~1 800万U/d,静脉滴注,分6次给药;或羟氨苄青霉素100~200 mg/(kg·d),静脉滴注,分4！6次给药;或头孢曲松2 g/d,静脉滴注或肌注,1次给药? 儿童青霉素20万u/(kg·d),静脉滴注,分4~6次给药;或羟氨苄青霉素300 mg/(kg·d),静脉滴注,分4~6次给药;或头孢曲松100mg/(kg·d),静脉滴注或肌注,1次给药? 2周疗法:成人青霉素?羟氨苄青霉素剂量及给药次数同4周疗法;奈替米星4~5 mg/(kg·d),静脉滴注,1次给药;或头孢曲松2 g/d与庆大霉素3 mg/(kg·d)联用,静脉滴注或肌注,1次给药? 儿童青霉素G?羟氨苄青霉素剂肇及给药次数见4周疗法;庆大霉素3 mg/(kg·d),静脉滴注或肌注,分1~3次给药? ②β-内酰胺过敏者:成人万古霉素30 mg/(kg·d),静脉滴注,分2次给药?儿童万古霉素40 mg/(kg·d),静脉滴注,分2~3次给药, ③对青霉素不完全耐药菌(MIC 0.125—2 mg/L)的给药方法?4周疗法:青霉素2400万U/d,静脉滴注,分6次给药;或羟氨苄青霉素200 mg/(kg·d),静脉滴注,分4~6次给药,并联用2周庆大霉素3 mg/(kg·d),静脉滴注或肌注,每日1次? ④β-内酰胺类过敏者的给药方法?4周疗法:成人万古霉素30 mg/(kg·d),静脉滴注,分2次给药,并联用2周庆大霉素3 mg/(kg·d),静脉滴注或肌注,每日1次?儿童万古霉素(4周)40 mg/(kg·d),静脉滴注,分2~3次等份给药,联合庆大霉素(2周)3 mg/(kg·d),静脉滴注或肌注,每日1次? (1)金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌:氨基糖苷类对金黄色葡萄球菌性IE的疗效不明显,但可用于自体瓣膜性IE的初期治疗?与自体瓣膜性心内膜炎(NVE)相比,金黄色葡萄球菌性PVE死亡风险高(0.45%),疗程长,常需早期瓣膜置换?PVE外科?介入修补术后为预防其再感染,需长期加用氨基糖静类?利福平? (2)耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)与耐万古霉素性葡萄球菌:MRSA对大多数β-内酰胺交叉耐药且通常多重耐药,严重感染时仅能用万古霉素?近年,万古霉素高度耐药金黄色葡萄球菌已从感染者体内分离出来并用新的方法治疗?新肽达托霉素[6mg/(kg·d)静脉注射]最近被批准用于金黄色葡萄球菌菌血症和右心IE? 研究表明,左心IE也可用达托霉素,但其疗效有待证实?另外,其它治疗方案如奎奴普汀/达福普汀单用或联合β-内酰胺类?β-内酰胺类加恶唑烷酮类?β-内酰胺类加万古霉素等也可选用? (3)肠球菌属:肠球菌IE主要由乳酸球菌(占90%)引起,粪肠球菌或其他菌种少见?肠球菌对抗生素(如氨基糖苷类?β-内酰胺类内酰胺类和万古霉素)可能高度?多重耐受,常需联用具协同杀菌作用的细胞擘抑制剂和氨基糖苷类药物,并且给药时间足够长(6周左右)? (4)革兰氏阴性菌:包括HACEK(嗜血杆菌,放线杆菌,人心杆菌,啮蚀艾肯氏菌,金氏杆菌属)相关菌及非HACEK相关菌?产生β-内酰胺类的HACEK杆菌对头孢曲松?其他第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感,而氨苄青霉素并非首选? 其常用治疗方案:头孢曲松钠2 g/d,持续4周?不产生β-内酰胺酶的HACEK杆菌可静脉滴注氨苄青霉素(12 g/d分4次或6次给药)加庆大霉素[3 mg/(kg·d)分2~3次给药],持续4周,而不建议选择环丙沙星(800 mg/d静脉滴注或1 000 mg/d口服)? 非HACEK相关菌:国际心内膜炎合作组织报告2761例IE患者中,49例(1.8%)发现非HACEK革兰氏阴性杆菌?此类患者建议早期手术,并长期(=6周)联用β-内酰胺类与氨基糖苷类治疗,有时尚需联合喹诺酮