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医疗机构申请健康体检服务登记表 医疗机构名称（公章） 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 二、申请书封面“申请单位”加盖公章。 三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确、字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。 六、登记表一式一份。其所提交材料均加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符或与原件一致”且加盖公章。 七、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。（一）申请登记事项 单位名称 法定代表人 地 址 主要负责人 登 记 号 所有制形式 使用面积m2 建筑面积m2 申 请 健 康 体 检 项 目 基本项目： 1、问卷问诊□ 2、一般检查□ 3、内 科□ 4、外 科□ 5、眼 科□ 6、耳鼻咽喉科□ 7、口 腔 科□ 8、妇 科□ 9、实验室常规检查□ 10、实验室生化检查□ 11、实验室免疫学检查□ 12、常规心电图 □ 13、X线检查□ 14、超声检查□ 备选项目： 1、体适能检查□ 2、实验室检查□ 3、仪器检查□ （二）提交材料目录和保证书 申 请 健 康 体 检 提 交 材 料 目 录 1、《医疗机构申请健康体检服务登记表》□ 2、申请开展健康体检服务的书面说明□ 3、开展健康体检场所和候诊场所的平面图□ 4、从事健康体检的执业人员基本情况表□ 5、从事健康体检执业人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术职称证书》和《护士执业证书》复印件□ 6、开展健康体检服务的仪器/设备一览表□ 7、开展健康体检服务项目的详细目录情况说明□ 8、开展健康体检服务的流程图及其规章制度□ 9、《医疗机构执业许可证》副本□ 10、 委托书 □ 11、现场审查□ 12、卫生监督机构要求提供其他材料□ 备注：以上材料每份均应加盖申请单位公章。 保 证 书 本注册书中申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法人代表（负责人）签字： 年 月 日 上级主管部门签署意 见 （章） 年 月 日 （三）受理、审查、核准医疗机构登记 卫生监督机构 许可审核科 意见 签字 年 月 日 卫生监督机构 医疗卫生监督 科意见 签字 年 月 日 卫生监督机构 领导意见 签字 年 月 日 卫生局负责行政 审批科室意见 签字 年 月 日 卫生局主管 领导意见 签字 年 月 日 局长核批 签字 年 月 日 （五）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 核准日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 1、《医疗机构申请健康体检服务登记表》□ 2、申请开展健康体检服务的书面说明□ 3、开展健康体检场所和候诊场所的平面图□ 4、从事健康体检的执业人员基本情况表□ 5从事健康体检执业人员的《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术职称证书》和《护士执业证书》复印件□ 6、开展健康体检服务的仪器/设备一览表□ 7、开展健康体检服务项目的详细目录情况说明□ 8、开展健康体检服务的流程图及其规章制度□ 9、《医疗机构执业许可证》副本□ 10、 委托书 □ 11、现场审查□ 12、卫生监督机构要求提供其他材料□ 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注 5