保胆取石术后结石复发再手术9例临床分析.docVIP

保胆取石术后结石复发再手术9例临床分析 武警湖南总队医院肿瘤科，湖南长沙 410006 近几年来，新式微创保胆取石术在国内逐渐开展，对微创保胆取石术的研究也在不断的深入之中，但切胆保胆争议不断，最大的争议就是结石复发率。国内由0.8％-26.5％不等 。积极探索结石复发原因。进一步明确手术适应征，规范手术操作，有重要意义。我院于2008年1月至2012年3月之间共治疗11例新式微创保胆取石术后结石复发的病人，对其临床解剖特点进行研究分析，探讨复发原因，现报道如下； 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组9例中男3例，女6例。28-65岁，平均55岁，6例经过经腹腔镜微创保胆取石术，3例经过开腹内镜微创保胆取石术，4例为本院保胆手术病人，9例为外院手术后结石复发病人。全组病人均有右上腹不适，胀痛，与进食油腻食物相关，间歇性发作，其中2例有体温及白细胞升高，2例有反复胆绞痛病史。入院时均为症状缓解期，无腹部压痛，反跳痛，墨菲氏征阴性。B超确诊结石 复发时间，距离保胆取石术最短时间为4个月，最长约18个月。7例术后常规服用物去氧胆酸，3例短期服用，1例术后未服用。1例合并糖尿病。均无合并胆总管结石。均拒绝再次保胆手术，强烈要求行胆囊切除术。 1.2 再手术方法及解剖学观察 本组病例均在全麻下成功行四孔法胆囊切除术。术中仔细分离胆囊与大网膜之间的粘连，解剖胆囊管，观察胆囊管与壶腹部关系，胆囊管走向，有无迂曲，估计胆囊管汇入胆总管角度，沿胆囊管长轴向其根部分离，至与胆总管交汇处，确切了解胆囊管走形，然后距胆总管约5mm切断胆囊管。术后解剖测量标本中胆囊管长度及内外径。 1.3 结果 7例发现大网膜与胆囊底部广泛粘连，2例发现大网膜与胆囊底体部粘连。前次手术胆囊切口均在胆囊底部，均为多发结石，结石最大者为5mm，最多超过30枚，7例为胆固醇结石，2例为混合结石。胆囊壁厚1-5㎜不等。胆囊管内均未发现结石存在。 胆囊管解剖见表1 胆囊管6例胆囊管迂曲，胆囊管与胆囊壶腹角度小于90度，3例胆囊管直径均小于2㎜。 本组病例均存在 7例病人胆囊管均有问题，引起胆囊管相对狭窄，胆汁不通畅，可能是结石复发的主要原因。 2.1 讨论 保胆取石术是近几年的热门话题，保胆还是切胆争议很大。保胆者对LANGENBUCH的温床理论产生了怀疑，推祟small三角学说，认为生成结石的温床不在胆囊，而在肝脏。胆囊具有极为复杂和重要的功能，切除胆囊会引起许多严重远期副作用。故不应该顺便切除胆囊。基于small三角学说，有学者认为保胆手术，胆囊结石形成的病因不去除，不仅结石复发是难免的，术后需长期甚至终生服防石药。保胆手术最大的争议就是结石的复发率。而结石复发给病人带来极大痛苦。本组病人结石复发后均拒绝再次保胆，强烈要示行胆囊切除术。 在减少结石复发率上，我国学者做出了大量的努力。中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范。我国目前复发率从0.8％-26.5％不等，刘京山等报道的10-15年胆囊结石发率为10.11％。 有学者认为，保胆手术后结石复发率高的主要原因是结石残留，取石过程中胆囊粘膜损伤或出血导致结石复发，应用胆道镜做到完全、彻底地取出结石。但也有学者报道，保胆取石术后结石残留率仅为2.3％-2.34％，无法用结石残留率解释。因本组病人保胆手术在不同医院，不同组医生所完成，故仅从病人的临床解剖特点上进行研究分析。 胆囊管是胆囊颈的延续部分，位于十二指肠韧带右侧游离缘的后方，突出部分称Hartmann袋，通常胆囊结石多发于此，颈部常与胆囊管或十二指肠间因炎症而产生粘连[2]。胆囊管是由胆囊颈延续而来，长约2.5 cm~4 cm，直径约0.2 cm~0.3 cm，管内有螺旋式黏膜皱襞，称为Herster瓣。结合大量解剖发现，胆囊炎的早期病变部位系在胆囊管而非胆囊体部，结石性胆囊炎是在慢性胆囊管炎基础上的进一步发展。由于胆囊管的先天性或后天性的因素造成胆囊管不完全性梗阻，可造成胆囊排空障碍，进食后可出现典型的胆绞痛。先天性因素可能与胆囊管过长、Heister瓣膜结构异常等因素有关，但在发病机理并非占主要因素，否则儿童发病率会增加。后天性因素主要是胆囊管的慢性炎症、周围组织的粘连，造成胆囊管黏膜增生及水肿、局限性狭窄、胆囊管纤维化、胆囊管过长及扭曲、胆囊管－漏斗部连接呈锐角等病理性改变。长期反复的发作可并发胆囊炎、胆囊结石。上述因素形成的胆囊结石，常规保胆手术并不能完全防止结石复发。 而保胆手术术前检查，并不能完全排除上述原因形成的胆囊结石病人。 目前常规保胆手术术前常行胆囊功能检查，但是胆囊功能良好缺乏量化标准，一是餐后胆囊面积缩小多少不明确。二是间隔多少时间测量不明确。对于胆囊管