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传染病防治专项自检表 机构名称 地址： 法定代表人 联系人 联系电话 医疗卫生机构类别 三级医院 项目 检查内容 检查结果 备注 内镜诊疗室（中心） 1.建筑布局及工作流程符合有关规定 是 否□ 2.配备相应的内镜及清洗消毒设备 是 否□ 3.有清洗、消毒、灭菌工作记录 是 否□ 4.规范开展消毒与灭菌效果检测 是 否□ 5.检测结果不合格有整改记录 是 否□ 6.进入人体组织或无菌器官的内镜一人一用一灭菌 是 否□ 7.接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒 是 否□ 8.使用的消毒产品符合国家有关规定 是 否□ 9.对工作人员开展消毒隔离技术培训 是 否□ 消毒供应室（中心） 1.建筑布局及工作流程符合有关规定 是 否□ 2.建立健全消毒隔离管理制度 是 否□ 3.清洗消毒灭菌的设施设备符合要求 是 否□ 4.个人防护用品配备符合要求 是 否□ 5.有消毒、灭菌工作记录 是 否□ 6.器械清洗、消毒或者灭菌符合规范要求 是 否□ 7.消毒灭菌后物品贮存符合规范要求 是 否□ 8.使用的消毒产品符合国家有关规定 是 否□ 9.开展消毒与灭菌效果检测 是 否□ 10.结果不合格有整改记录 是 否□ 11.监督抽检情况：抽检样品 件 合格 件 基层医疗 机构注射室 1.室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等 是 否□ 2.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒 是 否□ 3.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 是 否□ 4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌 是 否□ 5.配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器“一人一针一管一用” 是 否□ 6.多剂量用药时，保证“一人一针一管一用” 是 否□ 7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启日期和时间 是 否□ 8.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时 是 否□ 9.有消毒、灭菌工作记录 是否□ 10.使用的消毒产品符合国家有关规定 是否□ 11.开展消毒与灭菌效果检测 是 否□ 12.对工作人员开展消毒隔离技术培训 是 否□ 病原微生物实验室生物安全 1.有二级生物安全实验室 个 2.其中经过备案 个 3.现场抽查的二级生物安全实验室经过备案 是 否□ 4.有生物安全管理制度 是 否□ 4 5.建立实验档案并保存 是 否□ 6.从业人员定期培训并考核 是 否□ 7.从业人员持证上岗 是 否□ 8.实验室在明显位置标示的生物危险标识和生物安全实验室级别标志 是 否□ 9.实验室门带锁，能自动关闭 是 否□ 10.实验室设备配置符合要求（生物安全柜、高压蒸汽灭菌器、洗眼器、应急喷淋等） 是 否□ 11.实验结束后将菌（毒）种或样本销毁或者送交保藏机构保藏 是 否□ 注：1.此表供监督抽检时使用。 2.检查消毒隔离内容时如医疗机构未设置相关重点科室可不 查，也可自行选择其他重点科室进行检查。注射室只检查基 层医疗机构。 3.疾控机构只检查病原微生物实验室生物安全管理内容。内镜诊疗室对工作人员开展消毒隔离技术培训消毒供应室基层医疗机构注射室医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒病原微生物实验室生物安全从业人员定期培训并考核病原微生物实验室生物消毒供应室（中心） 监督抽检