北京住院医师培训产科麻醉讲解课件.pptVIP

硬膜外分娩镇痛的发展 硬膜外单次给药－高浓度,大剂量布比卡因 ，10-20 min内出现完全麻醉，持续1-1.5 hr. 硬膜外多次给药－放置硬膜外导管，反复给药 低浓度药液＋阿片药 硬膜外持续输注 PCEA 单纯硬膜外给药 CSE 遇到的问题 0.75% 布比卡因给药后，发现与产妇死亡直接相关，目前已禁用 单次给药持续时间不够长 反复给药不易掌握给药间隔，中间出现产妇疼痛期，使满意度下降 药液浓度过高增加下肢运动阻滞，减弱产力 药液浓度过低使镇痛效果下降 硬膜外给药起效不够快 持续输注的特点 镇痛平面稳定，不存在因药物作用减退出现的疼痛期 镇痛效果更好，且麻醉医生工作量降低 产妇出现低血压的可能下降 用药剂量可能增加 保留硬膜外导管可随时满足剖宫产的麻醉需要 需合适的药液配方减少下肢阻滞和用药量 PCEA的特点 病人自控性，麻醉医生干预少 运动阻滞相对轻 用药量相对小 产妇低血压几率较低 产妇满意度高 有可能药物过量 尚缺乏满意的药物配方 药物的发展 八十年代末之前，常用局麻药是布比卡因和利多卡因 之后, 0.5% 布比卡因用于连续输注和突破痛的镇痛 镇痛作用充分 药物浓度过高使运动阻滞严重（下肢和参与分娩的肌群） 麻醉过深使第二产程中产妇无法感到宫缩而配合分娩 药物的发展 降低药物浓度保证产程不受干扰的同时，还要达到充分的镇痛强度，因此在硬膜外局麻药液中加入 阿片类药物。 阿片药在分娩镇痛中的应用 与局麻药联合应用，安全，不会影响胎儿，或造成新生儿呼吸抑制 降低了局麻药的应用浓度，同时又保持了足够的镇痛效果。硬膜外布比卡因的应用浓度可降至0.065% 常用的为短效，脂溶性镇痛药，如芬太尼和舒芬太尼 在实施CSE时，可于蛛网膜下腔给药 阿片药的应用 为什么不用吗啡： 起效慢 作用时间长，易于过量，不适合连续输注 镇痛效果不完全 副作用多且严重 恶心呕吐重，持续时间长 瘙痒严重 迟发性呼吸抑制 常用药物剂量和浓度：见后 药物的发展 布比卡因缺点：消旋混合液，安全剂量范围窄，心血管毒性大 左旋布比卡因 药效、起效时间及运动阻滞程度与布比卡因相当 健康志愿者的研究发现，其心血管毒性较布比卡因低 罗哌卡因：与布比卡因相比 心血管毒性小 运动阻滞轻 药效相对弱，低40％左右 常用硬膜外镇痛药液配方 连续硬膜外输注： 0.0625-0.125% bupivacaine （levo-bupivacaine) + 2ug/ml fentanyl 0.08-0.2% ropivacaine + 2ug/ml fentanyl Sulfentanyl: 0.2-0.5ug/ml 输注速度：8- 12ml/h，据产妇反应调节 常用硬膜外镇痛药液配方 PCEA配方： 布比卡因0.0625-0.1% + 2ug/ml芬太尼 背景输注：6-10ml/h（？） 单次剂量：5ml 锁定时间：10分钟 最大剂量：30ml/h CSE在分娩镇痛的应用 与单纯硬膜外镇痛相比： 起效快，一次剂量蛛网膜下腔镇痛效果可持续1-2小时 低血压发生率相对低 镇痛充分，产妇满意度高 运动阻滞轻 特别适用于 产程早期：对运动影响小，不影响产妇活动 产程晚期：可立即止痛且效果确切 CSE在分娩镇痛的应用 不适于存在全麻高危因素的产妇 蛛网膜下腔的麻醉效果可能掩盖硬膜外麻醉无效的事实，在需要实施剖宫产时很被动 可能存在的问题： 硬膜外导管移位的可能性：不增加 穿刺后头痛可能性：不增加 呼吸抑制可能性：很低 常见副作用：瘙痒－可达95％ 处理：抗组胺药或纳络酮 加入局麻药可减少瘙痒 常用CSE药物和剂量 蛛网膜下腔给药： 布比卡因或罗哌卡因2-2.5mg，较单纯阿片药延长作用时间20-30min，并减少瘙痒 芬太尼10-25ug 或舒芬太尼2.5-5ug 硬膜外腔给药： 同单纯硬膜外用药 分娩镇痛的并发症 硬膜外穿刺的并发症 阿片药的副作用： 瘙痒 恶心/呕吐 尿潴留 产妇呼吸抑制 极少见，给药后发生较快 常规应于蛛网膜下腔给药后监测观察20分钟 产妇低血压：静脉通路和预先水化 分娩镇痛的并发症 硬膜穿破后头痛（PDPH）： 目前应用的CSE装置，在没有操作失误的情况下，发生率小于1% 在误操作时，产妇发生头痛的几率较高 Be Very Very Careful 对产程的影响： 第一产程平均延长40min，轻度增加器械助产率 不增加剖宫产率 对胎儿的影响：胎心减慢可能 胎心过缓的处理 镇痛充分有效即有可能发生，2-20% 发生率，但并不会增加急诊剖宫产率 发生机理： 疼痛缓解使交感传出冲动减少，循环中肾上腺素水平明显下