急性心肌梗死的规范治疗讲解课件.pptVIP

（2）AMI并发室性快速心律正常治疗 1）室性早博 一般室早不需处理，但对频发室早、成对室性早搏、非持续性室速可严密观察或应用胺碘酮或利多卡因静脉注射。 2）室性加速性自主心律 一般心跳在60-120次/分，常称为非阵发性室性心动过速，通常是良性的，一般不需处理，除非在个别情况，如血流动力学恶化或反复发作心绞痛与加速室性心动过速有关时，这种心律失常需要纠正，可用阿托品或心房起搏提高窦性心率。如果有发生更严重的室性心动过速的可能性时，可应用利多卡因消除异位起搏点。 3）持续性单形性室性心动过速 ①对血液动力学不稳定的单形性持续性室性心动过速首选电复。 ②对血流动力学稳定的持续性单形性室速首选胺碘酮次选利多卡因。 4）尖端扭转型室性心动过速的治疗 ①首先停用所有可能诱发尖端 转型室性心动过速的药物和纠正电解质异常。 ②静脉应用硫酸镁和补充氯化钾，使血清钾水平在4.5mmol/L，血清镁在2mmol/L以上。 ③临时心脏起搏。 ④对于反复发作的长间歇依赖性尖端扭转型室性心动过速，且非先天性长Q-T间期综合征患者，异丙肾上腺素作为急性临时处理，但可能使部分室速恶化为室颤。 ⑤血流动力学不稳定的即行电复律。 5）多形性室性心动过速（Q-T间期正常） ①血流动力学不稳定的持续性多形性室速即行电复律。 ②对于反复发作的多形性室速可静脉应用β-B。 ③对于不伴先天性或获得性长Q-T间期综合征多形性室速的患者，静脉应用胺碘酮和利多卡因。 6）无休止的室性心动过速（室速风暴） 不论是单形性还是多形性室速反复发作应用β-B和/或胺碘酮静脉注射。 （3）AMI并发缓慢性心律失常治疗 1）窦性心动过缓 可给阿托品0.5-1mg静脉推注，间隔5-10分钟可重复使用，至总量2mg为止。若无效也可临时起搏器起搏。 2）房室传导阻滞 一度和二度I型AVB极少发展为三度AVB，只需观察，不必处理，并注意药物的影响（如β-受体阻滞剂，洋地黄或钙拮抗剂过量）。二度II型和三度AVB者则应立即安装临时起搏器。 3）束支传导阻滞 ①AMI新出现的双束支传导阻滞如完全性右束支传导阻滞（CRBBB）+左前半（LAB）或左后半（LPB）分支阻滞及伴P-R间期延长（三束支阻滞）或CRBBB与完全性左束支阻滞（CLBBB）交替均应立即行临时起搏； ②新出现的单束支阻滞即使伴有P-R间期延长或事先存在的双束支阻滞伴P-R间期正常者，则可先密切观察，待出现高度的AVB时再行临时起搏。 （五）出院后的处理 1.早期出院 研究表明，接受再灌注治疗没有并发症（心绞痛或心肌缺血证据、心力衰竭、心律失常事件后72小时）的STEMI患者早期（5天内）出院是安全的。 国外资料显示，AMI的住院时间由1986-1988年的11.7天降至1997-1999年的5.9天。 2.晚期危险分层 晚期危险分层可以在出院前或出院后某时进行。主要是测定LVEF（左室射血分数）和负荷试验(探测可能的残余缺血)。 （1）左心室功能评价 评价静息左室功能是AMI患者危险分层的重要部分。左心室收缩功能不全患者6个月和1年的死亡率明显增加，其中LVEF≤0.30的STEMI患者约占8-10%，死亡率增加最显著。出院前需要常规测定LVEF。 （2）负荷试验 负荷试验（通常为运动负荷）通常用于探测STEMI后的残余缺血，还可评估运动能力或检查心律失常。 低水平的运动试验对于下列患者可能是安全的： ①已接受院内心脏康复治疗； ②没有症状性心力衰竭或复发心肌缺血； ③ ECG在运动实验前已经稳定48-72小时。 若有不稳定梗死后心绞痛，失代偿心力衰竭或致命性心律失常则不能进行负荷试验。 （3）药物治疗和血管重建的选择 负荷试验和超声心动的资料可用于患者的危险分层，即高危：年死亡率3% 1）严重静息左室功能障碍（LVEF35%） 2）Duke平板运动试验评分（评分≤-11） 3）严重运动左室功能障碍（运动LVEF35%） 4）负荷试验诱导大面积灌注缺损（尤其是前壁） 5）负荷试验诱导多发中等面积灌注缺损 6）大面积固定灌注缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊-201） 7）负荷试验诱导中等面积灌注缺损伴左室扩张或肺摄取增加（铊-201） 8）在低剂量多巴酚丁胺（≤10ug???kg?min）或较低心率（≤120次/min）时超声心动出现室壁运动异常（涉及2个节段） 9）负荷超声心动显示广泛心肌缺血证据 中危：年死亡率1-3% 1）轻度/中度静息左室功能障碍（LVEF35%-49%） 2）Duke平板运动试验评分（-11评分5） 3）负荷试验诱导中等面积灌注缺损不伴左室扩张或肺摄取增加（铊-201） 4）在高剂量多巴酚丁胺时超声心动仅出现≤2个节段的室壁运动异常（局限