提健保会讨论.PPT

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * 補充保險費 收支連動機制 受刑人納保 停、復保制度存廢 家庭醫師責任制度 醫事機構財務公開 醫療品質資訊公開 轉診制度 特材差額負擔 減免部分負擔 醫療科技評估 藥品支付制度 藥物給(支)付作業 簽訂藥品交易契約 各項新制規劃作業 * 醫療服務之因應規劃 * 1 特約醫事服務機構之醫療品質資訊 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊(§ 74) 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 (§ 67、86) 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 2 保險人應每月公布各特約醫院之保險病床設置比率，並每季查核 3 未逹比率者，不足數每床處新台幣1萬元以上5萬元以下罰鍰 * 公開之醫療品質資訊，除法令另有規定外，保險人、醫學中心及區域醫院應以網際網路供公眾線上查詢為主要公開途徑，其他保險醫事服務機構得選擇下列適當方式為之： 利用網路供公眾線上查詢。 刊登於醫事服務機構明顯易見處。 舉行記者會或說明會。 其他足以使公眾得知之方式。 醫療品質資訊公開方式 * （全民健康保險醫療品質資訊公開辦法草案） 特約醫事服務機構之財務報告 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告，保險人並應公開之。 （§73） 財務報告應至少包括下列各項報表： 資產負債表。 收支餘絀表。 淨值變動表。 現金流量表。 醫務收入明細表。 醫務成本明細表。 * 一、編制原則：應依下列原則編製財務報告： 醫療法人服務機構應依醫療法人財務報告編制準則編製。 公立服務機構應依主計機關規定之編製準則編製。 其他服務機構應依一般公認會計原則編製。 二、提報門檻：服務機構當年領取之保險醫療費用超過下列金額者，應於次年十月底前，向保險人提報財務報告： 本辦法實施第一至三年：六億元。 本辦法實施第四至五年：四億元。 本辦法實施第六年以上：二億元。 特約醫事服務機構之財務報告之編制原則及提報門檻 * （全民健康保險醫事服務機構提報財務報告辦法草案） 支付制度改變可能影響 納入多元計酬之支付方式，為民眾購買健康 以同病、同品質同酬為支付原則，並增加論人計酬之支付方式 (§ 42) 促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度 (§ 44) * 申報規定改變可能影響 提升醫療服務申報給付作業效率，調整申報期限 保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月起六個月內，向保險人申報。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內，向保險人申報。(§ 62) * 矯正機關收容人之醫療服務規劃 依據健保法第40條第2項規定，保險對象收容於矯正機關者，其就醫時間與處所限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法。 收容人就醫程序：優先於矯正機關內門診就醫，如有轉診之必要者，再以戒護外醫方式辦理。 收容人提出就醫需求 監所初步審核，安排看診 監內門診評估 監內追蹤治療 戒護門診或 戒護住院治療 * 矯正機關收容人醫療服務提供策略 矯正機關依照地理位置分群，同一群組矯正機關由同一院所或院所團隊提供醫療服務。 收容人應優先於矯正機關內門診就醫，如有轉診之必要者，再以戒護外醫方式辦理。 每群組矯正機關選出一最優承作院所或院所團隊，以下列方式提供醫療服務： 由矯正機關內設置之特約院所提供門診或住院醫療服務 由單一健保特約醫療院所或院所團隊，以支援方式至矯正機關內提供門診醫療服務。 藉由給付誘因(診察費加成及偏遠地區額外給付論次費用等)，鼓勵特約醫療院所至矯正機關提供醫療服務。 * 全民健保特材部分給付示意圖 自付差額 健保 給付金額 病患 自付差額 全額給付 [例如：塗藥血管支架] [例如：傳統金屬血管支架] * * 實施部分給付對民眾之影響 實施前 實施後 病人經濟負擔 材料費須全額自付 僅負擔特材費用之差額 民眾選擇性 較少品項 較多品項 民眾診療資訊 較不透明 透明 病人衛教 認知程度較低 認知程度較高 項目 一代健保 二代健保 審核流程 經保險人審核同意後，依健保法第39條報主管機關核定公告。 經保險人審核同意後，提健保會討論，報請主管機關核定公告。 訂定給付金額 須訂定 須訂定 訂定自付差額上限 不訂定 得訂定 院所充分告知及資訊公開 必須 必須 一代與二代健保自付差額制度之比較 * 配合特材自付差額規劃病人之醫療權益保障措施～1 作業程序(事前充分告知) 醫療院所應於該實施項目手術或處置前，充分告知病患或家屬使用之原因、應注意事項及須自行負擔金額等。 實施部分給付項目，應完整填寫中央健康保險局所訂同意書後，一份交由病患保留，另一份則保留於病歷中。