人身险操作规范.doc

关于下发人身险案件操作规范的通知 各中心支公司： 根据业务集中管理的要求，同时便于人身险案件审核，提高工作效率，现对人身险案件操作规范规定如下： 一、人身险赔案基本信息录入要求 （一）接报案人员：报案信息录入要全面、准确、规范； （二）立案人员：将查勘报告信息录入系统，同时对各类出险的人身险案件要在规定的时限内立案，立案前应对被保险人及其家属进行回访，详细了解伤者的情况以及所住医院和所花费用情况，对属于保险责任的，注明立案意见后予以立案，不属于保险责任的撤案处理，立案后不索赔的，0结案处理。 （三）理算人员 1、理算信息查询中理算责任信息、案件明细信息、扣减费用栏，每一项信息必须录入齐全、准确； 2、在系统理算说明栏要注明理算人意见或其他要说明的情况； 3、在系统计算过程栏注明赔款计算公式和计算结果： 赔款=（上报金额-核减金额-绝对免赔额）×赔付比例 如（上报金额-核减金额-绝对免赔额）×赔付比例≥保额，按保额赔偿。 （四）复核人员 要求对系统和纸质赔案都要进行全面复核，并注明复核人意见，对不合格案件要注明原因退回，合格的案件提交后援中心核赔，经办人和复核人不能是同一人。 二、赔案材料粘贴要求 （一）材料粘贴要整齐，规范，各种单证不要重叠粘贴； （二）发票的粘贴要按就医时间先后顺序粘贴，住院前、住院期间和出院后的发票要分别粘贴（便于核对是否合理），同时将每张粘贴单上原始单证的张数、上报金额、剔除金额、核定金额合计后，填写在该粘贴单下部的相应栏内。 三、赔案材料上传要求 （一）赔案资料要按顺序全部上传到赔案影像信息栏内，不得遗漏； （二）上传的的资料要清楚，方向要一致，不得上传重复影像； （三）用扫描仪上传资料时要选择单张上传，不得选择批量上传。 四、人身险案件所需要的单证及填写要求 （一）赔款收据（财务出具）； （二）人身保险给（赔）付呈批书：经办、复核、分管经理签名； （三）保单及被保险人清单复印件，批单复印件（保户联）； （四）人身保险给（赔）付申请书（人表3-1） 申请书必须由申请人填写，并提供身份证或复印件，如非被保险人，还应提供被保险人身份证或复印件，申请人必须按要求如实、详细、亲自填写，不得漏项，并签名（章）确认。 （五）人身保险给付调查报告单（人表3-2） 查勘报告单各项信息必须完整，规范的填写，调查情况应包括出险时间、地点、原因、出险经过以及救治医院和所需费用，必须有清晰明了的查勘处理意见，双人签字。 实付金额栏：给付保险金是指死亡、伤残给付金额；医疗费用是指应赔付的医疗费；给付保险金、医疗费用和其它费用相加为该被保险人的合计给付金额。 （六）人身保险医疗费勘查报告单（人表3-3） 要求各项信息填写齐全，并注明勘查人意见和计算过程，勘查人和复核人员签名。 （七）重大案件调查笔录； （八）相关事故证明 1、道路交通事故的参照车险人伤赔付提供手续； 2、团体投保的提供单位证明； 3、建工意外险： （1）用人单位出具的被保险人的人事证明或劳动关系证明； （2）公安等部门出具的建筑意外伤害事故证明； （3）公安部门或医疗机构出具的合法有效的被保险人死亡证明书(身故提供)； （4）公安部门出具的被保险人户籍注销证明(身故提供)； （5）建筑行政安全主管部门出具的事故证明材料。 （九）被保险人身份证明、受益人身份证明、受托人的身份证明等； （十）医疗核损表：要注明核减项目、核减理由，并按要求填写上报金额、剔除金额和核定金额，核损人员签章。 （十一）门诊病历原件； （十二）门诊发票原件及处方； （十三）住院发票原件； （十四）用药明细：在各原始单证上应剔除全部费用的项目后面用红色“×”号注明；应剔除部分费用的项目后面用红色“－”号并注明剔除比例； （十五）住院病历复印件：包括病历首页、入院记录、出院记录、转诊病人附转诊单，手术病人附手术记录单、检查及化验报告单、长期和临时医嘱单等并加盖医院公章。 （十六）医院诊断证明原件； （十七）被保险人残疾的应提供二级及二级以上医院或本公司认可的残疾鉴定机构出具的合法有效的被保险人残疾程度鉴定书； （十八）如被保险人因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； （十九）公安部门出具的被保险人户籍注销证明； （二十）其他材料； （二十一）照片。 附件：《医疗审核制度》 《人身险理赔调查实务》 二〇〇九年七月二十一日