椎管内麻醉 经典.pptVIP

椎管内麻醉 教学目的 了解椎管内麻醉的实施原则操作步骤、掌握并发症的防治 了解麻醉意外及并发症的处理要领 椎管内麻醉 将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞 分类:硬膜外、蛛网膜下腔 单次或连续性椎管内麻醉 一 椎管内麻醉的解剖 脊柱三韧带: 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 脊髓三被膜: 软脊膜 蛛网膜 硬脊膜 成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下 二 椎管内麻醉的机制及生理 2.1 脑脊液 2.1.1 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml 2.1.2 脑脊液透明澄清，pH为7.35 2.1.3 比重1.003～1.009 2.1.4 脑脊液的压力，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20 二 椎管内麻醉的机制及生理 2.2 药物作用部位 2.2.1 腰麻：药物直接作用于脊神经根和脊髓表面 2.2.2 硬膜外麻： 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下间隙作用于脊神经根 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下间隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面 二 椎管内麻醉的机制及生理 2.3 麻醉平面与阻滞作用 2.3.1 麻醉平面指感觉神经被阻滞后用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围 2.3.2 神经阻滞顺序： 交感 感觉 运动 2.3.4 脊神经体表分布区 二 椎管内麻醉的机制及生理 2.4 椎管内麻醉对生理的影响 2.4.1 对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其是运动神经被阻滞的范围 2.4.2 对循环的影响： 低血压 心率减慢 2.4.3 对其他系统的影响： 迷走神经功能 胃肠功能 肝肾功能 三 蛛网膜下腔阻滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻 3.1 蛛网膜下隙阻滞分类 3.1.1 给药方式：单次法、连续法 3.1.2 麻醉平面：低平面（低于T10）、中平面（低于T4但高于T10）、高平面（高于T4 ） 3.1.3 局麻药药液比重：重比重、等比重、轻比重（与脑脊液比重相比） 3.2 穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，屈髋屈膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽 穿刺点宜选择在腰3-4间隙。两侧髂嵴间的最高点连线通过L4棘突或L3-4间隙 3.3脊椎穿刺进针过程 消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔 穿过黄韧带有落空感 穿过硬脊膜有破膜感 拔出针芯有脑脊液流出 3.4 常用的药物 普鲁卡因 成人用量100～150mg，鞍麻50～100mg。常用5％的重比重液。作用时间1～1.5h。1.5％为轻比重液 丁卡因 蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药。常用剂量为10－15mg，最高剂量20mg，临床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄糖及3％麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为2－3h。0.1％为轻比重液 3.4 常用的药物 布比卡因 常用剂量8～15mg，常用浓度0.5％～0.75％的重比重液。起效时间和作用时间与丁卡因相似。0.25％为轻比重液 利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制 3.5 平面调节 影响麻醉平面的因素: 局麻药的比重 剂量和容积 穿刺间隙 体位 穿刺针斜口的方向 注药速度 麻药本身的性能及个体差异等 3.6 蛛网膜下隙阻滞的并发症 3.6.1 麻醉期间: 血压下降和心动过缓 因交感神经被阻滞及麻醉平面过高，迷走兴奋心率减慢，心加速神经被阻滞致心动过缓。应加快输液，可静注麻黄碱30mg，对于因牵拉内脏而引起的应暂停手术刺激，心动过缓应静注阿托品0.5mg 呼吸抑制 麻醉平面过高所致，可吸氧或辅助呼吸或气管插管人工呼吸 恶心呕吐 因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血缺氧兴奋呕吐中枢所致、对术中辅助用药敏感 3.6 蛛网膜下隙阻滞的并发症 3.6.2 麻醉后: 头痛 因脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重，平卧后