如何应对伴有心理问题的心血管患者-1.pptVIP

谢光荣 教授 焦虑的症状学定义 无任何客观原因而出现内心不安，有大祸临头之感或即将遭遇不幸的心境。患者坐立不安、搓手顿足、惶惶不可终日，常反复找人诉说，伴有心悸、出汗、四肢发冷、胃肠功能紊乱等植物神经反应。 焦虑障碍的几种常见表现 惊恐障碍（惊恐发作）——是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症，这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 社交焦虑障碍——在社交场合下（与人打交道）感到害羞、尴尬、笨拙和局促不安。 广泛性焦虑障碍——任何一种慢性情况。指缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状及运动不安。病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。 焦虑的鉴别 焦虑综合征——继发于躯体疾病如高血 压、冠心病、甲亢等躯体疾病的焦虑应 诊断为焦虑综合征。惊恐发作也常出现 于躯体疾病如癫痫、心脏病发作、内分 泌失调等。 继发性焦虑——继发于其他精神障碍或其他精神症状的焦虑症状。 焦虑的识别和诊断 1.焦虑患者的外观：大多数患者面容显得憔悴和 紧张，表现激动，常主动叙述自己的不适，言语 偏多，讲话速度偏快，有些急不可耐。 2.运动不安，常搓手顿足、坐立不安，或来回踱 步、肌肉紧张、跳动,失眠。 3.植物神经紊乱表现：口干、皮肤发冷发热、出 汗、心跳、心慌、呼气急促、小便频数等。 药物治疗 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：20世纪60年代早期。 三环类抗抑郁药物(TCA)：70～80年代 高效苯二氮卓类药物(BZD) ：80年代以后 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：90年代以后 其它:β受体阻滞剂、SNRI、 NaSSA 、SARI 抑郁症 抑郁(depression)：是一种心境障碍，其主要特征是患者的情绪低落，因此感到悲痛、孤独、绝望、自责与自罪和消极等，可伴有精神运动性迟缓，与人们接触交往减少，有睡眠障碍和厌食等躯体症状。 抑郁心境(核心症状) 痛苦、悲伤、沮丧、绝望 自我评价过低 部分病例心境变化：晨重夕轻 兴趣和愉快感缺失 对既往的兴趣活动减低或丧失 缺乏愉快的体验 厌世与自杀 有关死的问题(害怕、担心) →厌世→自杀企图→自杀行为 须心理支持、监护、控制焦虑、冲动 精力丧失、迟滞和思考能力下降 筋疲力尽 思维的启动、组织和回忆困难 犹豫不决 书写困难 焦虑和激越 焦虑是常见症状，许多患者焦虑抑郁并存—共病现象 激越—伴有明显运动不安的严重焦虑状态 易激惹 强迫现象 约1/3患者可伴有强迫症状 强迫观念多见，强迫动作少有 睡眠障碍 几乎见于所有病人 可出现各种形式睡眠障碍 早醒——忧郁症的生物学特征之一 个别睡眠过多，但不解乏 表情和行为改变 迟钝性抑郁——抑郁面容 激越性抑郁——焦虑、抑郁表情兼有 消极 衣着打扮陈旧 动作姿势简单 言语减少，音调低沉，重者碱默少语 躯体症状 食欲下降，胃肠功能紊乱 体重丧失 慢性疼痛 植物神经症状 性功能障碍：性欲缺乏、阳萎 女性：性乐缺乏，月经周期紊乱，闭经 抗抑郁药物治疗 三环类：丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪嗪 四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦） SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰 SNRIS（双重抑制剂）：文拉法新 NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平（Mirtazapine） 5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮 单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺  药物治疗期限 急性期治疗：至症状缓解 继续治疗：症状缓解后的继续治疗约6月 维持治疗：视情况而定，三次以上发作者可用维持治疗 心内科广泛存在焦虑抑郁 FDA批准左洛复?广泛用于焦虑障碍 SADHART: 舍曲林治疗突发心血管事件伴发抑郁的随机对照试验 SADHART研究背景花絮 之前，从未有观察抗抑郁药物在“经历严重心血管事件”后的患者群中安全性的研究。 Glassman教授向众多制药公司申请资助，没有公司有信心把其产品用在这些“高风险人群”中。 最终Glassman教授选择左洛复作为研究对照组，并通过其他渠道获得资助，无任何医药公司参与，独立完成了研究 观察一级终点：抗抑郁药物的心血管安全性 观察二级终点：抗抑郁的疗效 “严重心血管不良事件”发生危险比安慰剂组降低23% SADHART研究二级终点——抗抑郁的疗效 1.虽然SSRIs已被广泛应用多年并且其抗抑郁作用 已很明确，但是在ACS的情况下它们的疗效仍未获证明。 2.ACS患者产生的抑郁，常被看作是一种对应激的正 常反应，并且由于医生缺乏对抑郁的判断以及抑郁可 能导致心血管不良事件发生率的增加，从而未引起足 够重视和积极的治疗。 3.可能约半数AMI后抑郁可自行缓解，