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* 肛直肠疾病 五、痔（hemorrhoid) 1．定义：肛垫组织、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位——痔。 新的观点：痔是肛垫的 病理性肥大，有其独特的 生理功能；有症状的痔需 要治疗；痔无法根治。 * 肛直肠疾病 2．病因：两种学说。 ⑴肛垫下移学说： 肛垫——血管（直肠下动脉、静脉窦）、平滑肌（Treitze肌）、弹性组织和结缔组织（Parks韧带）。 作用——闭合肛管，节制排便排气。 ⑵静脉曲张学说： 解剖学上，门静脉及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛位置表浅，管壁薄，易于造成静脉回流障碍而扩张，淤血而形成痔。痔初发症状出血。 * 肛直肠疾病 ⑶ 痔发生的外在因素： 习惯性便秘——淤血、支持结构破坏。 妊娠 排尿困难 ——淤血 肝硬化门脉高压 饮酒、刺激性食物——充血 * 肛直肠疾病 3．分类及病理： ⑴内痔（internal hemorrloid)：多见于左侧、右前、右后，《痔病诊治暂行标准》（2001）。 分为四度：Ⅰ度：便时带血 Ⅱ度：便血伴痔脱出，便后自行加纳； Ⅲ度：内痔脱出，需用手辅助还纳； Ⅳ度、内痔脱出肛门外，不能还纳。 ⑵外痔（external hemorrloid)：结缔组织性外痔和血栓性外痔。 ⑶混合痔（mixed hemorrloid)：内外痔静脉丛吻合支在相应部位相互融合。 环状痔（annulus hemorrloid)、嵌顿痔。 * 肛直肠疾病 4．临床表现及诊断： 便血——无痛性，缺铁性贫血。 痔块脱出——Ⅱ度以上内痔及混合痔。 与直肠脱垂鉴别。 疼痛——血栓性外痔、内痔脱出嵌顿。 瘙痒——痔块脱出的伴随症状。 诊断——一看二扪三肛镜 * 肛直肠疾病 5．治疗： 原则——①无症状的痔无需治疗； ②有症状的痔消除症状，无需根治； ③以保守治疗为主。 ⑴一般治疗：增加纤维性食物，养好大便习惯。 ⑵注射疗法：Ⅰ~Ⅱ度内痔。 注意：严格消毒；注射深度；忌用腐蚀性药物；每次注射不超过3枚。 ⑶胶圈套扎法：注意出血，注射硬化剂防止脱落。 * 肛直肠疾病 ⑷手术疗法： 痔单纯切除术——适用于Ⅲ度内痔及混合痔。 吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)——Ⅲ~Ⅳ度环状混合痔。 痔环切除术 PPH 出血 多 少 手术时间 长 短 疼痛 剧烈 轻微 并发症 感染、狭窄 出血 血栓性外痔剥离术——避免结缔组织性外痔形成。 * * 六、直肠息肉　Rectal polyp 1、概念 直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，常见。幼年性息肉多发生于5~10岁小儿，成人多在40岁以上，年龄越大，发生率越高。直肠是息肉的多发部位，常合并有结肠息肉。 肛直肠疾病 * 肛直肠疾病 * 2、病理（1）肿瘤性息肉：  管状腺瘤：最常见，多为单个、有蒂，直径一般＜Icm，很少癌变。 绒毛状腺瘤：呈绒毛状，质软，广基，体积较管状腺瘤大，多见于老年人，男多于女，约90%发生在直肠、乙状结肠下段，易癌变。 混合性腺瘤：有恶变倾向。 肛直肠疾病 * （2）家族性结肠息肉病：常染色体显形遗传性疾病，大肠内布满大小不等息肉状腺瘤，有蒂或无蒂，高度癌变倾向，多在12岁以后发生。（3）非肿瘤性息肉 肛直肠疾病 * 3、临床表现 （1）便血：直肠内出血，多发生在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混，多为间歇性出血，量较少。（2）肛门口块物脱出：直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。 肛直肠疾病 * 4、治疗 （1）电灼切除：内镜下用圈套器套住蒂部电灼切除。有蒂息肉位置较高、无法自肛门切除者。 （2）经肛门切除：适用于直肠下段息肉。 （3）肛门镜下显微手术切除：经肛插入显微手术用肛门镜，通过电视屏幕，放大手术野，镜下切除息肉。 直肠上段