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医院获得性肺炎的病原菌种类和耐药性调查 平谷区医院检验科 赵明泽 医院获得性肺炎的病原菌种类 细菌是医院获得性肺炎最重要的病原，占90%左右。 1/3患者为混合菌感染。 在混合菌感染中，排名前三位的是鲍曼不动杆菌 / 金黄色葡萄球菌（占 9.7%）、鲍曼不动杆菌 / 绿脓杆菌（占6.8%）；绿脓杆菌/金黄色葡萄球菌占（3.9%）。也可见到肺炎克雷伯菌、大肠杆菌与绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌的混合感染。 真菌、病毒、其他病原体不超过10%。 鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌是我院最多见的院内感染菌，且耐药性强，多重耐药菌株多，表现为对碳氢霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类、头孢菌素类多重耐药。 多重耐药株仅对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素、和替加环素具有较高敏感性。 绿脓杆菌 绿脓杆菌耐药无特定规律，可在同一患者分离出同种不同类型菌株，表现为菌落形态、色素及耐药性不同，这些菌株要根据具体的药敏结果选取共同敏感的抗生素治疗。有文献报道阴沟肠杆菌同种不同株型引起肺炎，但未分析其原因。 我院发现的5例绿脓杆菌同种不同类型菌株有以下因素：同一病室收治了其它病区、其它医院转院患者，与原住院患者发生交叉感染。此外在长期应用各种抗生素治疗过程中绿脓杆菌可发展其耐药性。 肺炎克雷伯菌和大肠杆菌 肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对亚胺培南全部敏感，但耐药性有明显差距。前者产超广谱β－内酰胺酶菌株占34.3%，后者高达77.8%。 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌是引起 HAP最常见的革兰氏阳性菌。 且耐药性强，MRSA菌株占 71.3% 。 除对万古霉素、利奈唑胺和TMP/SMZ 具有较高敏感性外，表 现为对β–内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类多重耐药。 治疗葡萄球菌感染的选药原则 1.青霉素敏感株对β-内酰胺酶不稳定的青霉素（如氨苄西林、阿莫西林）、含β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类和碳青霉烯类也敏感。 2.青霉素耐药，苯唑西林敏感的菌株对β-内酰胺酶不稳定的青霉素耐药，但对其他β-内酰胺酶稳定的青霉素、含β-内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢菌素类和碳青霉烯类敏感。 3.苯唑西林耐药株MRSA，对β-内酰胺类药物、含β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类，可在体外显示活性但临床上无效。 嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌多数为腐生，常与鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌混杂、，无致病意义。 但如果反复分离数量大、占绝对优势，则用药较为困难。该菌对亚胺培南天然耐药。 CLSI推荐用米诺环素，左氧氟沙星和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑治疗。 有文献报告对替卡西林/棒酸治疗。 念珠菌和曲霉菌 念珠菌多为定植，常与细菌同时检出。多数与患者卧床，呼吸道分泌物不能顺畅排出和气道开放污染有关。 多数念珠菌、曲霉菌感染患者有免疫缺陷，或长期大量接受广谱抗生素治疗。 确定是否为念珠菌、曲霉菌感染应结合临床症状、体征，血培养结果、影像学、以及G试验、GM试验综合分析。 HAP的感染源 HAP既有内源性感染，又有外源性感染。 口咽部菌体的吸入，是内源性感染的主要发病机制。 而重症；免疫缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌医院感染产生的独立危险因素。 HAP的预防和治疗 消毒不完全的呼吸机、吸痰器、湿化瓶、内镜、医务人员的手成为院内感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等会随着使用时间的延长，增加感染机会。 治疗HAP合理选择抗生素固然重要，但积极治疗基础疾病，加强营养支持，加强基础护理，做好消毒隔离，在病人康复中也起到举足轻重的作用。 怎么看痰培养报告？ 细菌总量：半定量用 1 ~ 4+ 表示（2+约103，3+约104，4+约105 /ml）。 每种细菌用%表示。 无致病意义的草绿色链球菌、奈瑟氏菌、棒杆菌属、酵母菌、coNS等不报告。 痰培养结果与临床诊断不符的原因 自然咳出法取得的标本，合格率很低：很多医务人员，不认真向患者交待留取标本的方法，留取标本随意性太大。许多脑血管病患者、婴幼儿没有能力留取合格的标本，如不采用介入性方法留取，很难获得合格标本。 方法学的局限性：许多肺部感染患者，由于局部支气管占位或炎症，分泌物堵塞，造成某个肺段不张，自然咳出法无法获得有价值的标本。此种病人只能用纤维支气管镜通畅气道，才能采集到合格的标本。 痰标本的质量检查 2.对合格的标本，往往可以做出初步的病原学参考诊断，但报告内容仅限如下内容： 丝状真菌； 酵母样真菌（可疑念珠菌）； 革兰氏阳性菌；革兰氏阴性菌；球菌或杆菌（重要的是有无白细胞吞噬现象）。 可疑肺炎链球菌等。 怀疑放线菌和奴卡菌 黄色颗粒或有着色的斑点，压片并染色：中央为交织菌丝（gram+），末端放射状排列（gram-），抗酸染色+奴卡氏菌，抗酸染色-放线菌。 Acinetobacter b