学生的病历书写.pptVIP

务实 创新 仁爱 敬业;今天可以自豪地说在全球任何一个地方，只要有网络、WIFI、4G的地方，我院的医护人员都可以通过手机、电脑书写病历、查看化验单、进行科室、医务、医院管理。;病历，是医疗文书，不但具有法律效力，而且是评价医疗质量好坏的载体。医疗质量十三项核心制度无不通过病历的书写来体现。极个别医生，漠视病历中的一个错别字；主诉不严谨、经不起推敲；现病史语无伦次；大病历中的主诉与现病史不一致，第一诊断无法从主诉中推断；病程记录不及时、不全面；有检查有处理但缺记录，有病程记录但缺医嘱；普遍存在的粘贴现象等等。连一份病历都写不好，其专业水平可想而知，这不是危言耸听。它还可以反映出病历书写者的人生态度。今天你们就是年轻的乔布斯，手里的APPLE就掌握在你自己手里，那就是你的未来。;;案例1 福建省南平市余先生的妻子在某院生产。男婴一出生便有窒息、抽搐现象，医院诊断为蛛网膜下腔出血。日后余先生以其子脑瘫系医院所为上告市中级人民法院。法院先后委托司法部技术鉴定中心、北京市法庭科学技术鉴定研究所就“医院在诊疗护理过程中有无过错”提出鉴定，但两家鉴定机构都认为共有7O页的两份原始病历中有68处被涂改，其真实性已受到质疑，进行鉴定无实际意义，因此均不予受理。随后法院又委托中华医学会对该案进行医疗事故技术鉴定，同样被退回。由于被告方举证不能，南平市中级人民法院最终做出 “被告赔偿原告医疗费、精神抚慰金等20余万元”的判决。;案例2 某婴自然产，产后2日洗澡后不久，其母发现新生儿头顶部双侧头皮血肿，产后7日出院。5个月后，小儿经头颅CT示“左颞顶骨骨折”，患方单方委托某鉴定机构作了鉴定，结论为“左颞顶颅骨骨折，为头颅受到外界较大钝性暴力直接作用形成”。其母以护士为婴儿洗澡时碰在硬物所致为由诉至法院。在质证过程中，原告对新生儿病案中母亲手印的真实性提出质疑。经过刑事技术指纹鉴定，确认非其母所留指纹。最终，法院认定被告伪造证据，医院为此承担了法律责任。赔款55万元 ;;三甲复评的内容;三甲复评的内容;三甲复评的内容;三甲复评的内容;???要内容;《2014版省住院病历质量检查表》质控重点;病历首页;入院录;入院录;既往史;体格检查;6.专科检查;辅助检查：;诊 断;首次病程录：;上级医师查房;日常病程记录;日常病程记录：;有创诊疗操作记录;知情同意书;围手术期记录;会诊记录;输血、血制品使用; 出院（死亡）记录：;住院期间辅助检查;医嘱单;诊疗合理性;书写基本要求;; 务实 创新 仁爱 敬业