水电平衡临床应用.pptVIP

* 水电平衡 临床应用 前 言 人体组织细胞浸泡在组织间液中，组织间液和血液之间不断地进行物质交换，它们共同构成了人体的内环境。人体的内环境是较为恒定的，但是在疾病过程中，若影响到体液交换等就可以使内环境的恒定性遭到破坏，导致水电失衡与酸碱中毒，从而可以增加原发病的原发病的严重性与复杂性，甚至危及生命。因此对水电失衡及酸碱中毒一直是临床工作者极为重视的课题。特别是及时、正确地对水电失衡、酸碱中毒作出诊断具有重要的意义。虽则近年来国内外用电极法测定动脉血气体和酸碱度能够正确诊断，但该法需有精密仪器，一时难以普及基层。目前在基层仍以CO2CP作为判断酸碱中毒的重要方法，由于CO2CP直接受代谢因素、间接受呼吸因素的影响，可以遇到一些复杂性酸碱中毒，就不可能作出正确的判断。由此而延误病情者，特别在基层医疗单位是屡见不鲜的。 根据我们自己的体会，人为以R-M值结合CO2CP与病史，参照有关离子浓度，互相印证，有机地分析作为判断酸碱中毒的诊断手段远远优越于单纯以CO2CP为标准，且在基层也易于普及。 （一）R-M 值 从图1中得知，正常血浆的阳离子为Na+、K+、Ca++、Mg++，阴离子为Cl-、HCO3-、蛋白、HPO4=、SO4=与有机酸（乳酸与酮酸）。阴阳离子的总值均为155mEq/L，为了保持电中性，在任何情况下，阴阳离子的各自总值都是相等的。R代表“相对稳定的阴离子”，包括血浆蛋白（16mEq/L）,SO4=与HPO4=（两者总值为3mEq/L）,乳酸与酮酸（两者总值为6mEq/L），所以R之总值为25mEq/L。M代表“相对稳定的阳离子”，包括K+（5mEq/L），Ca++（5mEq/L），Mg++（3mEq/L），所以M之总值为13mEq/L。RA代表“固定酸基”是指血液SO4=（1mEq/L），HPO4=（2mEq/L），乳酸及酮酸（6mEq/L）而言，其总值为9mEq/L。一般情况下，血浆蛋白变化很小（严重脱水、严重低蛋白血症例外），M值中的K+、Ca++、Mg++、数量小，即使变化对阳离子总量影响很小；当固定酸基因代谢异常而增加时，R值增加，则R-M值也就增加，见于各种代谢性酸中毒。因为阴离子HCO3-（以CO2CP代表）主要受到三方面代谢因素的影响；Na+、Cl-、RA（固定酸基），凡能影响这三方面的因素， 促使Na+↓、Cl-↑或RA↑均可产生代谢性酸中毒。但在特殊情况下，如血液高度浓缩、应用含钠的强酸盐或抗生素治疗等情况下（例：羧苄青霉素），R-M值就可以轻度至中度增加。另外，当肺心病合并代谢性碱中毒时，由于额外失氯，R-M值也可增高，在排除这些使R-M值增加的因素后，结合病史为CO2CP以及K+、Cl-的浓度，就可以作出酸碱中毒的结论。 由于R值中的酸根不易检查，所以籍助于阴阳离子总量必然平衡的原理来计算R-M值。因为在任何情况下阴阳离子总量必然平衡，所以可列出下式： Na+K+Mg=Cl+HCO3+蛋白+HPO4+SO4+有机酸（乳酸与酮酸） 即：Na+M=Cl+HCO3+R ∴ R-M=Na-(Cl+HCO3) （注：HCO3-以CO2CP代之） 正常R-M值为12mEq/L±2mEq/L，若R-M值16mEq/L，则可以判断代酸的存在，且增高的程度与酸中毒程度一致。若R-M≤5mEq/L，则说明化验检查有误，一般是低估了血钠或高估了血氯，此外血钠绝不能等于或少于血氯，否则也是化验出错，应重新复查。 RA（固定酸基），正常值为9mEq/L，休克、缺氧可以引起以乳酸增多为主的代谢性酸中毒。尿毒症、少尿可以引起HPO4=、SO4=潴留，糖尿病、饥饿（少食）等可以引起以酮酸增多为主的代谢性酸中毒，上述均可使RA增高。因为R包括蛋白、RA，所以RA 增高必然使R-M值超过正常值。根据阴阳离子平衡机理，亦可列出下式： Na+Ca+K+Mg=Cl+HPO4+蛋白+HPO4+SO4+有机酸 正常Ca++为5mEq/L，Mg++为3mEq/L。在一般情况下，此两重离子不易变化，即使变化，因其值较小，影响不大，故上式可简化如下： Na+K+8=Cl+HCO3+蛋白+RA ∴ RA=Na+K+8-(Cl+HCO3+蛋白) 注：蛋白可以16代之或以血浆蛋白（克％）×2.43代之 RA正常值为9mEq/L，提示代谢性酸中毒。 由上可见，临床上只要测定CO2CP、Na+、K+、Cl-、蛋白定量，就可以求得R-M值及RA值，所以在一般基层医疗单位基本上均可以进行这些项目的