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鉴定 · 调解 · 诉讼实务 刘鑫 中国政法大学 论题 鉴定疑难解析 当前鉴定体制存在问题 侵权法实施后医疗鉴定的走向 医疗侵权面临的鉴定启动 医疗机构参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 医疗事故技术鉴定会上注意事项 不利鉴定结论应对策略 当前鉴定体制存在问题及鉴定走向 医学会鉴定、法医鉴定存在问题分析 医学会鉴定是否会边缘化，社会司法鉴定是否会一家独大 医疗鉴定发展走向分析 业界呼吁合二为一，但两类鉴定的特点决定其无法合并 最高人民法院的司法解释默认了二元化的医疗鉴定体制 二元化鉴定将会长期持续存在 最终医疗鉴定将会回归医学鉴定 医疗侵权面临的鉴定启动 医疗侵权责任构成要件 医疗侵权责任构成要件举证分配 谁主张，谁举证 无条件的双项倒置（2002） 附条件的单项倒置（2010） 侵权责任法的实施，减轻了医方的举证负担，但医疗过错的举证难度依然存在，举证责任最终演变成鉴定启动申请，进而变为垫付鉴定费的行为 侵权责任构成的4个要件 医疗过错的判断 医疗过错认定的基本原则 第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 过错推定为例外 第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。 理解过错推定的三个条件1 过错推定的实际结果就是举证责任倒置 附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证 举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状 理解过错推定的三个条件2 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定 立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置 患方举证做法 医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围 医师是否有执业资格及其他专门资格 护士是否有执业资格及其他专门资格 医技人员是否有相关资质 理解过错推定的三个条件3 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 隐匿——有，隐藏，不提供，故意 拒绝提供——有，不提供，故意 由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度大，对患方举证不利 讨论 医方不提供病历有没有风险？ 答案 这是一个矛盾的问题 根据《侵权责任法》第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错 根据《侵权责任法》第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错 理解过错推定的三个条件4 伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造——无中生有，故意造假 篡改——由此改为彼，故意做假 销毁——从有变无，故意毁灭 由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利 对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地 理解过错推定的三个条件5 患方举证的负担加重，一般会采取以下措施 网上查证是否非法行医 在病历上直接挑毛病，如：涂改 寻找证人否定医疗机构病历 秘密录音录像否定医院病历 严格医疗用品的管理（1） 第59条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 严格医疗用品的管理（2） 产品责任是一种严格责任（无过错责任） 医疗用品责任往往是产品责任与医疗损害责任混合 本条制定的目的主要是解决“齐二药”事件中当事人维权难的问题 医疗机构与厂家、商家承担连带责任 医疗物品缺陷谁来举证——患方 严格医疗用品的管理（3） 医疗机构实施中注意 加强医疗用品管理，从采购、进出库房、临床应用、事后处理，每一个环节加强管理 保留必要的文件和凭证 必要时对医疗用品予以保留、封存 参照《条例》第17条规定操作 诉讼中注意点 要求追加被告、第三人 摘清医疗过错 参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 专人负责 集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训 懂医的律师参与最好 参加医疗事故技术鉴定会前的准备工作 充分准备具体做法 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员 熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单 医疗事故技术鉴定会上注意事项 鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵 尊重专家 确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌事故责任的医师、护士回避