提高病历书写能力,努力写好医疗法律文书说明.pptVIP

提高病历书写的能力;提高病历书写的能力; 2008年5月《黑龙江省病历书写规范》出台。它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。;一、病历的定义; 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。;病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。 可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 可作为健康保健档案和医疗保险依据。 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。 当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变， 写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定 鉴定结论对你是否有利。 ; ① 清楚病历的组成;;主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误 （注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD-10标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现; 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 ;注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名。 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）— 资???问题可以造成巨额赔偿。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。;病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 按照规定书写各种记录 查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录等。 书写内容要有法律敏感性 书写实际内容，不能只走形式。 手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。;内容5：临床工作中应关注的几个问题;护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性。 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用。 重视护理病历的证据价值（尤其是危重护理记录及抢救记录）。;急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任 记录并签字;知情同意书签署中的特殊问题： 一般应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 紧急情况的处理。 选择治疗方式、手术方式。 变更手术方式，改变手术范围等。;患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出 发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录; 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 ;一般情况以患者本人意见为准 必要时放弃保护性医疗 （建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见 ;区分本人决定和监护人决定 本人决定原则上尊重 监护人决定需考虑被监护人利益 使用法律上的“紧急避险”原则;内容6：案例剖析;内容7：相关法律法规;内容7：相关法律法规;内容7：相关法律法规;谢谢！