按病种付费研究与研讨.pptVIP

按病种付费的研究;主要内容;病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹;背景知识;背景知识;病种及其付费;单病种付费概念; 住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。 （陕西镇安经验）;DRGs特点;DRG架构;ICD-9-CM编码与DRG归类;医疗机构总成本; 单病种项目成本核算登记表医院名称： 医疗项目名称： 病历编号： ;单病种项目成本核算登记表（会计等相关人员填写）医院名称： XX医院 医疗项目名称：阑尾切除术 编号：740028 ;病种费用确定;病种付费的测算;病种付费管理;审查制度;DRGs项目代码的确定 ;阑尾炎＋阑尾切除术;白内障＋人工晶体植入术;病种付费业务及流程;程序设定 ;申报费用上限与申报个案数比率;DRGs项目申报手续 ;DRGs出组告知单;DRGs项目_____ 月费用申报总表;DRGs项目审核内容;按病种付费通则;按病种付费通则;六、按病种支付确定的项目，若未依规定完成治疗，保险对象即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报。 七、实际医疗费用是指按病种支付计算的费用。 八、按病种支付的基本诊疗项目列有次数，每项目执行一次即视为完成，如医嘱项目执行未达65%时，以所确定的全部项目中未执行项目×其个别执行次数为核减项次。 九、按病种支付确定的基本诊疗项目中有※者为必要执行项目，若未执行，整笔医疗费用不予给付。 十、按病种支付确定的项目中，若术前、术中或术后列有相同项目时，视为一项，其执行次数为二者之合计。 十一、按病种支付列有医疗费用申报上限金额和申报个案数比率，其中医疗费用申报上限金额系指各医疗院所该项手术病例中，其有次诊断或次手术(或处置)而导致实际医疗费用在所列之金额以上者，需按实际医疗费用申报；申报个案数比率系指依前述规定申报病例案数不得超过各医疗院所当月该项手术个案数之比率。; 十二、按病种支付所确定项目，若有公认新疗法或新手术方式，医院应出具相关成本资料向合管办提出申请，由合管办审批同意，并制定相应申报办法，才能实施费用申报。 十三、定点医院按病种付费有门诊费用发生时，在补偿时，应扣除门诊发生的医药费。 十四、按病种确定的诊疗项目执行率为百分之百的诊疗项目(如床位费、诊察费、药事服务费等，以及必要的诊疗项目)的支付有差异时，按申报上限金额补偿（医疗费用支付标准可按平均住院日数计算）；必要诊疗项目次数，则根据安病种支付的诊疗项目要求次数计算。;手术通则;六、同一手术野或同一病灶内，同时做两种以上手术时，或依病情可同时手术，而未同时施行者，依下列规定办理： (一)经同一刀口施行之多项手术，第一项手术（费用较高者）按其所定费用申报，第二项手术（费用次高者）按其所确定费用的一半计算;其余不计。其余附带施行的手术则不另计算。 (二)经不同刀口施行同类手术或两侧性手术，其第一项或一侧手术依其所定费用计算；第二项或另侧手术，依其所定费用的一半计算；第三项手术依其所定支付费用的五分之一计算，其余不计。 (三)经不同刀口施行多项不同类手术时，第一项及第二项均依其所确定的支付费用计算；第三项依其所定支付费用的三分之一计算，其余不计。 (四)经同一刀口施行手术时，附加非治疗必须的其它手术，不另给付。 本条所称同一手术野或同一病灶，系指在同一手术区内，有不同器官，因同一病灶影响，须同时手术者；不同刀口，系指一病灶需由不同刀口，使能将病灶清除、修复者；同类手术，系指手术项目列在本支付费用标准表的手术中同项内的各手术项（如皮肤的各项手术62001C-62038B，均依同类手术项目计费，其余类推）。;七、凡为达手术最终目的过程中的各项切开、剥离、摘除、吻合、切片、缝合、灌洗等，附带之手术及处置，虽为本标准表所列项目亦不得视为副手术另报。 八、因第一次手术所引起并发症之手术，依其所定支付费用的一半计算，并仅计算一项；但第一次手术在他院者不受限制。 九、手术开始后，如因患者病况发生变化而中止者，按已实施步骤最近似的手术项目申报。 十、凡门诊可行之小手术，不得住院。 十一、急诊病人因紧急伤病而必需立即手术者，其手术费需按本节所定费用数加30％，但手术一般材料费不得另按比例加算。 十二、实施本节各项手术的病患年龄未满六个月者，所实施的诊疗项目费用，按确定费用加60%（若同时符合紧急伤病者须立即手术者，依确定费用加计90%）；年龄在六个月以上但未满二岁者，所实