护 理 记 录 管 理说明.pptVIP

护 理 记 录 管 理; 三、护理记录书写存在的问题 ;（一）护理记录存在的共性问题 ;护理记录单书写中存在的问题;护理记录书写示范 ;（;三、妇产科护理记录的规范书写 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿（婴儿）的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。;四、儿科护理记录的规范书写 儿科是最容易引起医疗纠纷的科室之一，容易涉及诉讼问题，因而儿科护理记录的书写应该引起特别的注意和谨慎。由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。 ;;常见护理记录问题分析：;病情描述较笼统，反映不出心力衰竭的特点。如：主因描述为“呼吸困难，加重2 个月”，应确切地描述为“劳力性呼吸困难半年，加重伴不能平卧2 个月”，以突出本病特点;;; 饮食、大小便与病情发作及预后生活质量关系密切，应详细记录。 心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间，因此应加强夜间巡视，并详细记录。 ; 胃肠减压是急性胰腺炎一个很重要的治疗措施，但有时护士记录比较简单，如：胃肠减压已执行。应重点讲解记录胃肠减压的意义、目的、注意事项、如何配合等，观察记录引流液的量、颜色、性质等。 恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳，所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，禁食油脂类食物，有利于患者康复。 ; 护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。 ;; 对降糖药物应用（口服降糖药、静脉、皮下注射胰岛素），记录简单，如：现口服二甲双胍或皮下注射胰岛素。应记录每种降糖药物应用方法易发生的不良反应，注意事项等。教给患者自测血糖、尿糖方法，自己注射胰岛素时，胰岛素抽吸方法，皮肤消毒方法记录欠缺。;;; 护士记录患者运动障碍时，常常写成某侧肢体无力”或“某侧肢体活动不利”或“某侧肢体瘫痪”，而不写清患肢的具体活动能力，如肌力几级、肌张力如何等。 ;;;;; ;;;;; 术后指导病人饮食、活动要具体。少量、多餐每天4~5 次，活动要在床上以不引起脉博加快为好.;;;;;; 滴眼药要写清眼药水的名称、浓度、每日次数，不要笼统写滴眼药。 眼压和视力应用数字来描述。但有些护士常用升高和降低记录。; “术后撤引流条”特别容易忽略不做记录。这就存在护理记录与医生的病程记录脱节的问题。 护理记录描写伤口渗血易用“少量”，应该用客观数字，如：1ml或“2ml.”。;谢谢！