住院病历书写质量评估标准 （4页）.pptVIP

首次病程记录——质控要点 病例特点： 突出特点（病人特点、特殊生活及嗜好、疾病特点等）相关病史，具有诊断与鉴别诊断意义的症状、体征、相关辅助检查，简明扼要重点突出。 初步诊断、诊断依据、鉴别诊断： 诊断正确，与主诉、现病史一致； 诊断依据：有阳性病史、症状、体征、辅助检查支持诊断； 鉴别诊断：鉴别病例特点与病人特点的相关性，采取的鉴别措施； 诊疗计划： 检查项目有针对性； 有具体的检查及治疗措施安排； 有个性的初步治疗方案。 日常病程记录——质控要点 一般情况 病情变化 相关操作检查 辅助检查 病情评估 诊疗方案调整（“伤口引流管何时拔除”等） 及时、准确记录上级医师查房意见 与患者及家属的沟通、宣教 上级医师查房记录——质控要点 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 科主任或副主任医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 主治医师首次查房记录： 主治医师日常查房记录： ⑴ 间隔时间为最少1周2次 ⑵ 上级医师查房记录——质控要点 疑难病例讨论——质控要点 交（接）班记录——质控要点 转科记录——质控要点 阶段小结——质控要点 抢救记录——质控要点 有创诊疗操作记录——质控要点 会诊记录——质控要点 术前讨论记录——质控要点 术前小结——质控要点 手术安全核查记录——质控要点 手术清点记录——质控要点 手术记录——质控要点 手术记录——质控要点 内容质量——质控要点 麻醉记录——质控要点 内容质量——质控要点 内容质量——质控要点 出院记录——质控要点 内容质量——质控要点 知情同意书——质控要点 小 结 住院病案终末质控重点 首页病人基本信息是否一致，内容是否合理、完整，有无缺页、缺项、漏项，格式是否正确，签字是否规范，有无遗漏等； 病历书写符合基本原则和要求； 三级医师查房等核心制度在病案中体现； 医院沟通、知情同意的有效性、及时性、合理性； 手术的合法性、安全性，包括手术风险评估、术前讨论、麻醉术前查看病；人、术后访视、手术人员资格审查、手术记录等； 医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性； 出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出院指导包括病人如何用药、如何康复，何时复诊及注意事项。 内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人意见、讨论日期、讨论着的签名等 质控要点 时间、地点、参加人员、主持人 简要病情 各级医师逐级发言，记录每人具体讨论意见 讨论内容：术前诊断及术前准备情况、手术指征及治疗方案、可能出现的意外和防范措施（要有针对性） 主持人小结 适度 手术讨论病例范围 内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看相关情况等； 质控要点： 简要病情 术前诊断 手术指征 拟行手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 术者术前查看患者情况 指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 质控要点： 填写完整 按步骤、按内容逐项核查、记录、签字（资质） 环节质控 至巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成 应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 另页书写，在术后24小时内完成 内容：一般项目（患者姓名、性别、年龄）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等 一台手术需多个科室、多名手术者（执业范围） 手术标本、改变术式或扩大范围、植入物、条形码粘贴 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中——临床使用安全管理规范 一般项目、手术日期（开始时间及结束时间） 术前诊断、术中诊断、手术名称：规范、全面、一致 手术医师（术者及助手姓名）：资质 手术经过、术中出现的情况及处理：详细输血、输液量、标本、植入物、去向 麻醉方法：与麻醉记录、同意书等一致 书写者、签名者 术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时