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二零零七年十月十九日 创建CDA临床检验报告 创建CDA临床检验报告 Create a CDA Laboratory Report 张林 白求恩国际和平医院 2007年10月19日 大纲 Outline 临床检验报告实例 报告创建用例 CDA文档的结构 采用XML工具创建CDA文档 CDA文档与术语标准 CDA实施项目与资源 临床检验报告单实例 Paper-based Clinical Lab Reports in Real-world 临床血液学：血常规 临床检验学：尿常规 临床检验学：便常规 化学/生物化学：生化常规 免疫学：乙肝五项 微生物学：细菌培养＋药敏 分子生物学：基因扩增 报告创建用例 Report Creation Use Case 报告创建用例 Report Creation Use Case CDA文档的结构 Structure of CDA Document 需要实验室表达什么 What the Lab needs to express 下面将以实际血常规化验单为例，依据EHRSC对临床检验报告CDA文档的要求，介绍检验报告CDA文档的结构。 临床血液学：血常规 临床血液学：血常规 CDA文档示例 Example CDA 血常规报告在临床工作之中最为常见 这里是一个包含血常规结果的多专业型CDA报告的呈现形式示例 CDA 示例大体结构 标头 ( Header ) 正文 ( Body ) 人工可读性：必备 机器可处理性：可选 CDA 标头：元数据 CDA Header: Metadata 基于RIM，且具有可扩展性 标识的是： 患者 服务提供方（人员和组织机构） 文档类型等等…... 足可用于： 病历管理 文档管理 注册系统/存储库 记录定位器服务 存储、查询和获取 CDA 正文部分 CDA body 必备：人工可读性叙述型文本块 段落、列表、表格…... 可选：机器可处理型“临床陈述” Observation － 观察结果 Procedure － 操作 Organizer － 编组器 Supply － 供应品 Encounter － 就医过程 Substance Administration － 物质施用 Observation Media － 观察结果媒体 Region Of Interest － 兴趣区 Act － 行动 CDA 正文部分：人工可读型部分 CDA Body: Human-readable Block 任何类型的临床文档 检验报告 病史与体格检查 会诊记录 手术记录 出院小结... 格式：tif、PDF、HTML、XML： Paragraph（段落） List （列表） Table （表格） Caption （标题说明） Link （链接） Content （内容） Presentation （呈现） CDA 正文部分：机器可处理型部分 CDA Body: Machine Processible 基于模型且适于计算处理的语义： Observation － 观察结果 Procedure － 操作 Organizer － 编组器 Supply － 供应品 Encounter － 就医过程 Substance Administration － 物质施用 Observation Media － 观察结果媒体 Region Of Interest － 兴趣区 Act － 行动 第三层机读型报告条目的结构 L3 Entry Entry Cluster [0…*] Battery [0…*] Observation [0…*] Battery [0…*] Observation [0…*] Observation [0…*] CDA第三层报告内容 CDA Level 3 机读型（Machine-Processible） 结构化（ structured ） 编码型（ coded ） CDA的复杂程度：利弊权衡 CDA 既可以简简单单 CDA 又可以错综复杂 简单编码的成本相对较小 复杂编码的成本则相对较大 一份辛劳，一份收获： 就好比给电池充电 编码越细 复用潜力就越大 一次录入，多次复用 采用XML工具创建CDA文档 Create CDA Documents Using XML Tools 采用XML工具创建CDA文档 CDA 文档的验证 Validating CDA Document 结构良好、正确有效 结构良好（Well-formed）：W3C XML 有效（Valid）： 符合HL7 CDA R2 符合IHE XD*-LAB 符合EHR-SC 符合共享域的要求 符合本地的特殊需求 “原生型” CDA 文档 “转换型” CDA 文档 本示例的有关信息 ===========
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